孔令敏+韩璐+阎红
2014年9月5日，由《健康报》社、辽宁省医院协会主办，《健康报》社辽宁记者站、中国医科大学隶属盛京医院承办的榜首届大型公立医院展开高峰论坛在辽宁省本溪市举行。来自全国各地近20家大型公立医院的处理者集聚一堂，就公立医院变革中大医院承当的使命和职责打开火热评论。虽然对变革中的一些详细环节，咱们有困惑、有争辩，但作为广阔患者最信赖的大型公立医院，应克服困难、自动作为、勇于探究，则是与会处理者的一起心声。
医院表里 变革都需顶层规划
大型公立医院变革应首要做好两件事：一个是外部环境变革，这一环节需求顶层规划，政府、社会、医院各方一起发力；另一个是医院内部变革，这是广阔医务人员尤其是医院处理者担负的使命。在与会处理者达到的这一底子一致下，关于外部环境、配套方针应怎样调整和完善，公立医院又该怎样做到不等不靠、有所作为，咱们提出了自己的观念和主张。
医疗价格调整：原地踏步就是让步
“要给公立医院发明一个健康展开的外部环境，燃眉之急就是赶快调整医疗效劳价格。”北京同仁医院院长伍冀湘率先把评论引到了价格这一大型公立医院处理者最关怀的论题上来。
伍冀湘说，北京市的医疗收费价格现已十几年未做调整，而现行价格是最初在不含薪酬本钱的条件下核算的，也就是说，并未考虑医务人员的人工本钱。据了解，香港区域的卫生投入有80%用于医务人员的收入，而我国内地均匀水平仅为20%。因为价格不调整，医务人员的价值不能在医疗效劳收费上得到表现，公立医院只能靠卖药、大型设备查看保持作业，不然医院怎样“活”？
两年前，北京同仁医院作为北京市医药分隔变革的5家试点医院之一，在撤销药品加成的一起，增设医事效劳费。伍冀湘以为，这项变革实践上撬动了医疗价格的改动。作为学科特征杰出、门诊量大的归纳医院，在完成费用平移之后，北京同仁医院不只没有亏本，反而完成了盈余。
伍冀湘以为，都说医改步入了深水区，剩余的都是“硬骨头”，但变革的底子方向应该定好。现在，医疗效劳价格调整现已到了不动不可的程度，不然下一步医改的许多症结都无法解开。不怕慢、就怕站，假设总是停在原地不动，越不动越变不了，不如先小步改起来，就像上海市的做法相同，一年一小步，10年下来就是一大步。
“一步都不走，不是原地踏步而是让步。”北京大学榜首医院院长刘玉村以为，当时，医改中遇到的许多问题都与医疗价格相关，假设价格调整好，许多瓶颈问题都会便利的处理。
刘玉村说，医改的顶层规划应该重视结构调整，这是医院围墙之外的作业，而围墙内部的变革，一般都是机制性问题，假设价格调整好了，整个社会承认了医务人员的价值，医院处理者天然会想办法把价值换算成价格，调集起医务人员的活跃性，那么老大众治病贵的问题，在相当程度上就能得到处理。
四川大学华西医院党委副书记李正赤则为与会处理者算了一笔账。他说，现在，大型公立医院的收入一般都是药品占近四成，耗材占近三成，其他收入占三成多。在撤销以药补医的大环境下，假设医疗效劳价格不调整，各家医院在全本钱核算后，只能底子相等、难以盈余，构成的结果只能是医务人员待遇偏低。
中国医科大学隶属盛京医院院长郭启勇主张，现在，非公立医院的医疗效劳价格现已由自己来决议，能不能为公立医院树立起一个价格商洽机制。实践上，公立医院生计于商场之中、效劳目标在商场、药品设备从商场购买，价格也应该由商场来决议，现在的计划定价不只不契合价值规律，更谈不上科学标准。医改要获得打破，主管部分应该从直接作出计划决议，转变为严厉监管，而医疗付出系统怎样变革表现的正是政府的处理才能。
精细化处理：守住医疗质量生命线
除了外部变革亟须顶层规划外，北京协和医院党委副书记陈杰以为，医院内部变革相同需求顶层规划，而这一规划应该回归变革初衷。大型公立医院的职责和定位是会集优势学科与优质资源，要点处理疑问重症，这一点应该进一步清晰和据守。因而在大医院的准则、机制规划上都不能违背，应一直定位在处理疑问重症上。
陈杰说，北京协和医院接诊的多是全国各地的疑问重症患者，为前进杂乱手术的医治才能，守住医疗质量安全这条生命线，该院从2012年开端在全院手术科室中展开了手术危险点评分级处理。在归纳考虑患者的麻醉分级和手术难度分级后，医院将手术危险划分为低、中、高、极高4个等级，并断定了相应的医疗处理计划。
医院的绩效查核也相应跟上，据陈杰介绍，经过归纳绩效查核+专项鼓舞的精细化处理，医院鼓舞副高以上医生做高难度手术，不同年资医生做相应等级的手术，清晰规则正高档医生做一级、二级手术不予奖赏，副高档医生做一级手术不予奖赏，然后给中初级医生供给更多手术时机。试行一年来，全院展开四级、四特难度的手术例数前进了8%。
北京大学公民医院党委副书记赵越说，该院经过构建并不断完善医疗质量管控、查看、点评、反应的长效机制，打破了临床途径施行瓶颈。变革4年来，共有18万多名出院患者进入临床途径处理，临床途径完成率达82%。一起，凭借电子病历质控功用，对全院一切住院病历进行质控，把质控关口前移到运转环节。
赵越以为，在外部环境还不完善的状况下，大医院应该眼睛向内，从自身的系统中发现问题、处理问题。
“完成医院精细化处理，还应该用好每一分钱。”武汉协和医院副院长姚尚龙以为，现在，医院的开销首要包含医疗、药品、处理费用、置办设备等开销，在发作这些开销时应进行充沛证明和剖析，清晰哪些是因为事务展开需求有必要添加的开支，哪些是因为处理缺位而构成的资源糟蹋，进而严厉控制，有用下降本钱。
姚尚龙以为，要花好基础设施投入、大型设备置办的钱，应完成资源配比效益最优化。基础设施建造不要一味攀比扩展规划，应该考虑在均匀住院日下降、底层医院尤其是县级医院床位扩展的状况下，大医院的实践床位需求量。大型设备置办也不能一味寻求进口、顶尖设备，而应以有用为主。处理费用是最需节省的开支，每节省一分钱，都是“真金白银”，有必要做好全本钱核算。关于人力本钱开销，则不能着重节省，最好能完成“二八规律”，即以大部分隔销调集20%中心人力资源的活跃性，避免重蹈大锅饭覆辙。
改进就医感触：大医院不该是冷冰冰的“工厂”
无论是为公立医院发明杰出的外部环境，仍是挖潜增效做好医院的内部处理，与会处理者以为，变革的意图是为了更好地效劳患者，尤其是要破解广阔患者在大医院治病因“繁”致“烦”的问题。对此，咱们以为，大医院要从细节下手，让患者更有庄严地就医。
关于北京协和医院来说，患者最关怀的就是能不能赶快挂上号、看上病，陈杰说，虽然配套办法还不到位、分级治疗没有完成，但从细节上更好地重视患者就医感触，大医院仍是能够有所作为的。比方，门诊效劳的流程优化，就是没有最好，只需更好。该院新门诊大楼启用后，医院在挂号、候诊、收费、取药等7个环节上优化流程，经过查看查验自动预定、自动摆药等办法，显着缩短了预定等候时刻，削减了患者折返次数，让患者感触到治病便利了。
为满意广阔患者的门诊需求，陈杰说，该院还准确计算了科室应出诊人数，对科室医生总出诊率和医生个人满勤率进行查核，2013年，该院门诊量初次打破300万人次。
安徽医科大学榜首隶属医院副院长周典以为，要破解“治病繁”，大医院不能仅仅局限于内部细节改进，还应有大局观，经过组成区域医疗联合体，充沛使用信息化手法，将优质医疗资源下沉，引领并带动底层医疗机构一起展开，便利患者就近治病。
江苏省公民医院院长王虹表明，大医院和底层医院是一个医疗效劳系统，底层不展开，大医院再怎样盖房子、扩规划也处理不了全国患者的健康问题。完成分级治疗需求政府的引导，关于大医院来说，自动援助底层也是义不容辞，这是底层医疗机构对咱们的期盼，也是老大众对大医院品牌的信赖，是一份职责，更是一种文明。
周典主张，要完成“小病在社区，大病到医院，恢复回社区”的就医新格局，大医院应该做区域医联体信息化的领头羊，做到信息化和惯例化手法并用，完成长途医疗、双向转诊、分级治疗、人才培育等方面有机整合，疏通底层医疗机构、患者与大型公立医院之间的双向转诊通道。为此，各级政府应加大财务投入，树立、完善医疗信息安全处理准则和医联体利益分配机制，经过鼓舞和监督机制，协助医联体网络双向转诊通道愈加标准、有用地运转。
要更好地效劳患者，沈阳军区总医院院长孟威宏以为，医院应经过流程再造和信息化水平的前进，化繁为简、改进就医的各个环节。相关主管部分应经过医保等方针调整，逐渐将就医人群按层级合理涣散到各级医院，改动底层和大医院忙闲不均的现象。
孟威宏说，要完成观念的回归和举动的改动，政府和大医院都应该放下效益观，回归公益观，使医院形象更正面、客观、亲热；放下数量观，回归质量观，不在重视“大”和“多”，而是愈加重视质量的前进；放下“工厂观”，回归人文观，让大医院不再像冷冰冰的“工厂”，而是真实表现以患者为中心，让患者更多地感触到大医院人性化的技能和效劳。
开释优质资源 大医院在举动
老大众遍及反映的治病难、治病贵问题，首要会集于大医院，为此，医改正在采纳多项办法推进分级治疗就医新次序的构成。与会处理者以为，经过组成医联体、展开对口援助等方法，各大医院都在活跃开释优质医疗资源。但是，怎样使大医院和底层的互动“你情我愿”，怎样树立帮扶常态化、可继续的机制，依然需求医改方针的指引。
分级治疗急需助推器
“医疗消费有一个特色，即就医挑选的‘就高性。”上海中医药大学隶属曙光医院党委副书记姚政以为，患者都期望找高水平、高职称的医生就诊，这就构成乡镇卫生院、社区医院不需求排队，但咱们不情愿去，到大医院治病又很难。有了患者的需求，大医院经过扩张来扩展效劳才能，就成了天然和必定的挑选，进而构成了大医院对患者和人才的虹吸。
要开释优质资源，姚政以为，医疗机构的分工应该契合患者的实践需求。当时，经过集团化或医联体的探究，扩展大型公立医院的公益效应是一条实际途径。经过品牌授权运用、优质医疗资源输出和前进处理水平，能够扩展大型公立医院效劳的广度和深度。经过纵向贯穿、跨区域辐射，促进优质医疗资源活动和整合，便于构成不同层次医疗卫生效劳机构之间的分工协作系统，完成优势互补、多方共赢，逐渐破解管办分隔、医疗资源合理装备等难题。
南边医科大学南边医院副院长吴汉森以为，要树立分级治疗系统，需求前进底层医疗机构硬件水平，处理底层医疗机构人才缺少问题，经过医保方针加大对大众就诊的引导，构建医疗联合体、加大对口援助力度，发挥大型公立医院的医疗优势。其间，大医院的首要着力点应是树立医联体，经过技能协作、人才活动、处理支撑等方法，使优质医疗资源下沉到协作的底层医院。
要完成大医院和底层医疗机构的合理分工，中南大学湘雅医院党委副书记李远斌以为，分级治疗系统急需配套办法的支撑。比方，完成医联体内部的合理分诊，医保是助推器，但现在不只乡镇医保和新农合不能交融，就连乡镇医保还分为省医保、市医保、当地医保等，多头处理、各自为营，给医院和参保人员带来许多不便利，这种不合理、不一致的现象，应赶快改动。
天津市肿瘤医院院长王平以为，医保准则应赶快树立以分级治疗、双向转诊为医学方式的医疗保险消费系统，断定付费标准，充沛发挥医保杠杆作用。要立异医保付出方式，探究树立医联体内的医保费用直接付出，或异地就医医疗费用及时结算准则，引导患者合理就诊。
多位与会处理者均以为，要疏通双向转诊的途径，卫生、行政、医保部分应彼此和谐，一起拟定医保、收费标准，双向转诊联接方针和分级治疗标准、准则、流程、要求，这是促进和标准分级治疗系统树立的条件和确保。
对口援助不能拉郎配
除了组成医联体，展开对口援助也是大医院开释优质资源的首要方法。江苏省公民医院院长王虹以为，对口援助能不能做好，关键在于组织领导，因为这是卫生系统内部的作业，并不触及价格调整和系统机制变革。
王虹说，新一轮医改要求城乡对口援助愈加严密，包含协作准则、协作关系、长效机制，但要真实完成可继续性，就不能单纯依托政府拉郎配，而是要探究一个政府、援助医院、受援医院、患者多方共赢的方式。
各级政府应该树立对口援助可继续性的准则组织，王虹以为，比方加大财务经费补助力度，尽量削减援助医院和受援医院的经济负担。争夺为大医院和县级医院添加必定份额的人员编制和高档、中级技能人员职位数，确保这些医院终年能有必定数量的中级、高档医务人员在底层展开帮扶作业，真实做到培育一批底层名医，扶持一批适合技能，建造一批要点专科，便利一方大众就医。
“对口援助应该做到公益性与经济效益相结合。”吴汉森以为，不计报答的帮扶仅仅一时的，利益平衡才是耐久的动力，各级政府应该考虑援助医院的投入与产出比，答应各级医院寻觅利益平衡点，清晰利益分配。
李远斌以为，对口帮扶要真实做到“你情我愿”，需求调集两边的活跃性，应该树立互利双赢的利益补偿和谐和互信机制，比方底层光靠建房子、买设备，难以达到前进效劳才能的意图，可不能够拿出一部分国家对县级医院基础建造的投入经费，用于更为急需的人才培育、学科建造和对口援助作业。
对口援助还应该遵从一级帮一级的准则，李远斌说，主管部分应该清晰各级医疗机构功用定位、效劳范围，做到职责功用清晰，有的放矢，要点帮扶。一起，应该严厉履行准则保证和监督查核机制，做到既“输血”又“造血”，条件成熟的当地还能够采纳“倒查”机制，依据所帮扶医院某些学科的建造与前进、某些技能的展开状况，反应帮扶作用，做到既避免援助医院做表面文章，又根绝底层医院发生依靠心思。
多点执业：耕好自家地 再种外人田
在此次高峰论坛之医改圆桌论坛上，只需论题触及医生多点执业，参会处理者就会纷繁抢着讲话。咱们以为，多点执业有利于让优异医生成为社会共有的资源，但自在活动必定会对大医院运营处理带来冲击，一旦呈现医疗纠纷，职责谁负？打乱医院正常的医疗次序，呈现问题又该由谁来承当职责？
自在活动有点难
说到医生多点执业，业界最重视的仍是大医院里的闻名医生能不能完成自在活动。对此，多位与会处理者均以为，在事业单位系统和医生执照注册准则没有作出改动的条件下，理想化的多点执业施行起来有点难。
四川大学华西医院党委副书记李正赤以为，在我国现行的人事系统下，医务人员都是“单位人”，不是“社会人”，而现在各大公立医院的优质医务人员自身就十分紧缺，日常作业底子都是满负荷，再加上还要承当医联体内部的医疗辅导，去底层进行对口援助等使命，医生哪里还有时刻去多点执业？
中南大学湘雅医院党委副书记李远斌以为，医生多点执业现已说了好几年，但展开的作用并不好。实践上，有些闻名医院的闻名专家暗里忙于去各地会诊，呈现了“地上冷”、“地下热”的现象，这与现在的人事准则密切相关。但从现在大医院遍及存在的超负荷作业现象来看，医生多点执业很简单构成“疲惫驾驭”、身体透支。
“多点执业最底子的问题是，医生是不是闲着。”中国医科大学隶属盛京医院院长郭启勇说，只需闲着的医生才有时刻出去多点执业，实际的状况是，各大医院的医生使用休息时刻外出会诊，院长都是答应的。但假设医生上午刚做完一台手术，下午不经医院答应就走了，这不是多点执业，是脱岗。一旦把医院正常的医疗准则给打乱了，职责谁负？
何如明明白白签约
当时，一些当地正在探究想要多点执业的医生，不需向受聘医院提出申请，只需有医院情愿接纳，就能够直接处理相关手续展开执业。对此，多位参会者都以为，这的确会让大医院处理者十分被迫，但院长没有审批权、有处理权，各大医院应该转变观念，构成新的处理方式。
北京同仁医院院长伍冀湘介绍，该院正在拟定针对多点执业医务人员的处理办法，将这些医务人员分为全职和兼职两种。假设一位医务人员想要多点执业，需求向医院陈述，医院将依据他的多点执业状况，与其签定作业合同。假设这位医生是使用正常的休息时刻外出执业，医院会和他签定全职合同；假设往常的作业日也要多点执业，则签定兼职合同。关于全职、兼职医生在医院内部职称、职务聘任等方面的不同，须依照医院的规则履行。江苏省公民医院院长王虹以为，与其让医生鬼鬼祟祟地兼职，还不如明明白白地签约，实施契约式处理。
因为医生多点执业对大医院的冲击最大，南边医科大学南边医院副院长吴汉森主张，主管部分应据此树立契合公立医院展开的人才培育系统。高档职称医生多点执业，意味着公立医院培育出来的医生要无偿与其他医疗机构同享，那么主管部分应自动承当人才培育使命，使医生由“单位人”转向“社会人”。
关于多点执业过程中呈现的医疗纠纷，吴汉森主张，应树立起责权利对等的医疗危险处理机制，清晰医疗机构之间、医疗机构与医生之间的权责，并拟定医疗纠纷的处理程序。
