王帅+钱红继
【摘要】意图：进一步完善我院心内科介入医治交代记载单的规划，以便于进步对患者的护理质量。办法：自行规划了心内科介入医治结交记载单，并在我院心内科病患者的护理中进行了临床运用。成果：运用交代记载单之后，护理进程中的漏项问题显着削减，这说明规划的心内科介入手术病交代记载单具有必定的实用性，可以有用的削减护理缺点。
【关键词】心内科；手术；交代记载单；规划与运用
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06--01
随同科学的开展，根据介入手术作用好，苦楚小，术后康复快等优势，心脏介入医治已被越来越多的患者所承受。而心脏介入手术患者手术前后的交代内容与惯例的外科手术大不相同，且交代内容多，任何一个忽略都或许形成严峻的成果。为了使心脏介入手术患者交代进程简略，安全、有用，进步护理质量，确保患者安全。咱们于2015年12月结合手术特色自行规划了“心内科介入手术患者交代记载”，经过2016年1年，接送3408例心臟介入手术患者的临床运用，获得杰出的作用。现介绍如下：
1.交代记载单的规划
1.1 规划准则患者由病房心导管室手术交代单是护理记载单的弥补，根据患者手术品种、部位、难易程度的不同，术前预备及术后调查的内容也不同，且护理作业繁琐，故版面规划以表格办法，并以打钩办法填写，必要时配文字说明。这种办法即简略直观又能全面反响患者术前、术后的基本状况及护理关键。交代单由病房护理与心导管室护理签字收效，留病房存档。
1.2 交代单的内容
图1，由眉栏、病区——导管室、导管室——病区3部分组成。
眉栏首要填写患者的基本材料，如病区、床号、名字等信息；病区-导管室首要填写患者本身与手术相关的一些具体信息；导管室-病区首要填写患者已完结的手术操作，以便于后期可以对患者进行更好的护理。
2.临床运用
2.1 临床材料与办法
2.1.1 基本材料
本组介入手术患者3408例，男2032例，女1376例；年纪17-84岁，均匀47.8岁。其间心脏介入手术2180例脑血管介入手术270例，其他外周介入手术958例。将患者按手术时刻分为两组，2016年1-6月行介入手术的1682例患者为对照组，7-12月行介入手术的1726例患者为试验组两组一般材料比较差异无统计学含义（P>0.05）
2.1.2 办法
①规划：交代单巨细如A4纸，分为四部分，包含患者一般材料、介入术前交代记载、术前再次承认记载、介入术后交代记载。规划精简以打‘对勾”为首要办法填写特别弥补部分手艺书写病区护理、介入护理、介入技师一同交代承认签字。②运用：术前由介入技师填写患者一般材料，包含患者名字、性别、年纪、科室、床号、住院号、手术称号、手术日期、麻醉办法、术者，填写完好后夹入病历。术日病区责任护理做好术前预备，以打“对勾”办法填写交代记载单中术前交代栏内各项内容：术前预备状况、患者状况评价加有特别接班可填写在补白栏内。与接患者的介入护理一同到患者床旁就术前交代内容与患者（或家族）三方核对承认无误后在记载单上签名并记载交代时刻。患者入介入手术室后介入护理与介入技师再次核对患者信息及防护状况并签字。手术结束后，介入护理填写交代记载单术后交代栏内各项内容护卫患者至病区，与病区责任护理就术后交代内容与手术患者逐个核对无误后，两边在记载单上签名并记载交代时刻加有特别状况在补白栏内注明，交代单由病区保存。
2.2 填写的办法填写时严厉依照病例书写标准，运用蓝黑笔，笔迹清楚，无涂抹，填写内容应完好、实在。两边交代清楚，无异议，签字后有病房护理归档留存。
2.3 术前及术中交代单的填写
2.3.1 术前交代接手术患者前由心内科护理担任精确填写《心内科介入手术患者交代记载单》内手术患者信息。包含科别、床号、名字、性别、年纪、病案号、拟行手术称号等。
2.3.2 病区——导管室患者术前30min，由病房护理根据医嘱以打钩办法填写，必要时配文字说明。内容包含患者辨认、带的物品、一般生命体征及身高、体重（计算术中肝素用量的根据）、是否有管道的带入（介入手术的特性，要求患者左手浅静脉留置）、化验有无一反常、有无金属物品、假牙、皮肤是否完好（如有破损附文字描述）、有无备皮、女人患者是否经期（如果是需及时报告医师）、是否进行过术前健康教育、碘过敏试验是否做（如特别碘剂，需文字标示）、患者是否进行水化医治（关于肾功能不全的患者）。最后由填写护理签名承认，由转送者转谈心导管室护理，导管室护理经腕带、病历核对患者信息精确无误后，对照《心内科介入手术患者交代记载单》的内容和护卫人员核对需交代的用物，核对无误后，由心导管室签字，完结患者由病房至导管室的转运交代进程。
2.3.3 导管室——病区患者抵达导管室进行患者身份辨认无误后，在手术结束时需填写记载生命体征，挑选患者实践进行的手术称号，是否有管道带出，特别管道需文字说明，患者的穿刺部位，鞘管是否拔出，如果是冠脉造影的患者，挑选正常或在相应病变的部位及医治状况，术中造影剂的运用量，特别用药，以及是否有护理记载单等，逐项填写结束无误后签字承认。
2.4 术后交代单的填写
术后交代手术结束由手术室巡回护理仔细评价患者皮肤完好状况后与接送护理交代，并签字承认。接送护理将患者、病历和《心内科介入手术患者交代记载单》一同送回病房，由病房护理核对患者名字、性别、床号、腕带，评价患者皮肤状况，一起查对《心内科介入手术患者交代记载单》并签字承认，如有疑问及时与手术室护理联络、交流。《心内科介入手术患者交代记载单》由病房收拾后保存两年，以备查阅。在转交代患者进程中护理应给与患者相应的心思护理，表现人文关心。
2.4 成果
经我院2016年一年为1713例心脏病介入手术患者运用交代单后获得杰出的临床作用。经过交代单的运用，使导管室护理能第一时刻了解患者术前预备状况，病房护理也能一望而知的知晓患者术中状况，辅导术后护理，使病房护理和导管室护理的作业更标准化、责任化，防止了口头交代形成的彼此推脱责任而形成的过失，为交代作业供给了根据，削减护理过失的发作。更使患者得到一个继续、有用、安全的围手术期护理，进步患者滿意度。
3.评论
交代记载单的运用完善和优化了介入手术患者交代流程。跟着医患胶葛日益增多，医疗、护理安全已成为医院办理的重要内容手术患者标准交代是确保手术顺畅、防止安全隐患的条件。以往口头交代办法缺少对患者具体评价，交代内容没有文字记载，存在分工不明确、责任不到的现象，影响手术护理质量。交代记载单是针对介入手术室与病房护理间交代班或许呈现的问题而规划，内容全面，记载明晰明晰确保了手术患者各项病况信息精确无误的传递和护理作业连续性使交代的每一环节都有据可依、有证可查，有用防止了接送患者进程中或许呈现的护理与患者、介入手术室与病房护理人员间因交代不到位而发作的护理缺点及胶葛。一起确保了患者安全使手术患者感受到全程关心与注重患者满意度显着进步。经过总结咱们将心内科介入手术患者交代记载单的长处总结如下：
3.1 标准交代流程
心内科介入手术患者交代记载单，是针对病房和心导管室护理交代介入手术患者而规划的，是两边护理对患者的病况及医治护理等信息进行标准化交代的根据，防止了单纯的口头交代所导致的交代遗失，内容不全，责任不清，也防止了运用一般外科手术记载单针对性不强，内容重复，交代无特色的坏处，使交代流程更标准化、标准化。
3.2 进步护理满意度交代单的表格办法，并以打钩办法填写，专科需求为主，削减了护理书写时刻，进步了作业效率。特别是运用专科的交代单，使年青护理更清楚专科手术术前、术后的预备及注意事项，进步了作业质量。
3.3 进步患者满意度交代单的运用，使患者在病房和导管室的医治有了连续性，两边护理均能在第一时刻了解患者的状况，做出相应的护理，使患者和家族对护理作业信赖，然后削减医疗护理胶葛，使患者满意度进步，增强了患者对医院的安全感。
3.4 训练团队协作精力《心内科介入手术患者交代记载单》的运用，加强了导管室与心内科各科室间的交流，确保了手术患者顺畅交代。较为有用地防止了作业中的对立与胶葛。增强了护理人员的作业责任心，进步了患者的满意度，也可促进医护人员之间的有用交流与协作，增强团队协作精力。
4.小结
介入手术患者的正确交代是确保患者围术期安全的一个重要环节，不只确保了介入手术患者的护理安全与舒适，一起也为介入手术患者供给了最佳的护理效劳，经过运用交代单之后，加强了护理记载的标准性、完好性和程序性。在2016年的临床作用调查中，极大地降低了护理过失、事端的发作，加强了导管室关于患者交代的护理办理作业，进步了病房和导管室的护理效劳质量和手术患者的满意度，手术患者交代单值得在临床中运用推行。
参考文献
[1]蔡菲，手术患者交代登记表的临床运用[J]。临床护理杂志，2009，8（5）：34.
[2]姜翠凤，杨爬山。急诊科与病房、ICU护理交代单运用领会[J]医学理论与实践，2011，24（19）：2381-2382.
[3]王美娟。危重患者转运交代单的规划及运用[J]护理研讨，2011，1（25）：70-71.手术患者交代记载单的运用领会[J]. 陈燕. 临床合理用药杂志. 2012（07）
[4]手术患者交代记载单的规划与运用[J]. 古丽，郭丽霞.护理研讨. 2008（S1）
[5]综合性介入手术交代记载单在介入手术患者中的运用[J].葛美叶.齐鲁护理杂志.2013（19）
[6]住院患者转科交代记载单的规划与运用[J].吴君，王传秀，余昌娥.护理学杂志.2012（13）
[7]手术患者交代记载单的运用与领会[J].魏薇.我国晚年保健医学. 2011（05）
[8]急诊患者住院交代记载单的规划与运用[J].于红艳，郑玉荣.护理学杂志. 2010（10）
[9]危重患者转科交代记载单的规划与运用[J].张静.我国误诊学杂志. 2010（20）
[10]急诊患者交代记载单的规划与运用领会[J]. 朱晓琴. 临床合理用药杂志. 2009（19）
[11]院内患者转科交代记载单的规划与运用[J]. 常虹. 天津护理. 2009（04）
