伤口性休克的救治伤口性休克救治的研究进展_医学聚焦_

高艳霞+密重庆+万有栋+袁丁+孙同文

【摘要】伤口性休克是一种常见的临床危殆归纳征，逝世率较高。进步抢救成功率，下降逝世率和伤残率的要害包含活跃有用的院前、院内急救，专业确实定性和（或）伤口操控手术，合理恰当的液体复苏，血管活性药物运用，感染的防备，有用的监测手法以及规范一体化的护理流程。

【要害词】伤口性休克；危害操控手术；液体复苏

【中图分类号】R605.971 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.19.0.03

现在，在人们的现代出产日子中，频频发作的灾祸事端，导致严峻伤口的发作率日益增多，伤口性休克的发作率也随之增高。据统计美国45岁以下人群逝世的首要原因是伤口。而我国每年死于各类伤口的总人数已达70万，并呈逐年上升趋势，伤口已被归入国家疾病操控方案[1]。因而，怎么正确救治以及进步抢救的成功率、下降逝世率和伤残率，一向遭到国内外学者的注重。

伤口性休克具有杂乱的病理生理进程，采纳及时有用的抗休克医治可下降前期逝世率。有用的救治准则包含尽早去除危害要素，坚持呼吸道晓畅，敏捷止血，康复有用循环血容量，改进微循环，坚持内环境安稳，为安排和器官充沛供氧发明必要的条件。近年来，急诊学、伤口学、麻醉复苏学、危重病学等专业的研讨进展显现：伤口性休克的救治包含“现场—途中—急诊科—专科手术—加强医治”等重要环节，因而，对伤口性休克的干涉能够在这些层面展开[2-5]。怎么在各个环节运用合理的救治方案及有用的接受非常重要[6]。详细办法如下。

1 现场急救

就现在国内院前急救的现状，往往在救助车抵达之前，患者现已很多失血、失液及窒息，导致休克加剧及重要安排器官不行逆的危害。近年来有学者提出急救“白金10分钟”的概念即伤后10 min左右，是全部伤病急救的开端和根底，是以非医疗专业人员在危害现场自救互救为方针提出的时效性概念，与专业救治一致而且比专业救助具有更高的救治时效价值，是抢救链上非常重要和独立的一环。这个初始环节的好坏，将直接决议后续救治的效果。因而，现场自救互救有着巨大潜力和重要意义，详细施行要害包含：（1）把握救治时效：关于气道完全梗阻、呼吸心跳中止应就地抢救，而且呼叫专业人员到现场抢救；（2）经过专业电话辅导和专业判别后可到达延伸救治时效窗的意图；（3）急救器械的研制：研制方便运用的止血带等。总归，免除窒息、坚持呼吸道晓畅、操控出血等应该在“白金10分钟”内完结[7]。可是现场急救的抢救潜力现在并未得到医疗专业和社会的满足注重，所以仍然收效甚微。

2 院前急救

救命、保肢、防备感染和安全转送是院前伤口救治的首要任务。关于伤口性休克的救治来讲，时刻就是生命。美国马里兰大学的伤口休克中心创始人考莱（R.dAam，cowley）提出“黄金1小时”理念：若伤者在伤口后l h内得到救治，病死率是10%；而至伤后2 h才得到救治，那么病死率可高达75 %。伤情严峻者，只要不到1 h的时刻能争夺生计。如黄金1 h内未得到有用救治，发作在患者体内的改动已不行逆，即便伤口后患者没有当即逝世，在两三天乃至两周后的逝世率也显着升高。所以，关于未施行或未成功施行现场急救者，在敏捷了解病史的一起应对伤口严峻程度进行点评，并快速操控出血、坚持呼吸道晓畅，当即处理开放性或张力性气胸、心包填塞等，以及树立两条以上静脉通路给予合理恰当的液体复苏。

3 院内医治

3.1 伤口操控医治

关于伤口性休克的救治，免除危及生命的原发伤至关重要。1983年，有国外学者经过临床对照试验即对14例患者选用惯例血浆置换、翔实手术、封闭腹腔并行引流，成果仅1例存活，而对照组17例严峻腹部伤口患者选用前期简化手术、复苏和再次断定性手术，成果存活12例。得出伤口前期施行简略的外科手术进行伤口操控，能够抢救本来认无法抢救的危重患者的定论，并提出了伤口操控外科（damage control surgery DCS）的概念。DCS的运用领域跟着其不断开展和完善，在不断的拓宽，由腹部外伤为主的多发伤，逐步扩展到全身多个部位多发伤的救治[8]。严峻伤口时支撑生命的各体系功用严峻受损，患者往往处于生理功用耗竭状况，存在严峻的内环境紊乱。伤口操控外科的旨在操控伤口污染，止血救命，防止生理功用进行性耗竭，为方案断定性手术赢得机遇[9]。但并非一切伤口患者都需求施行DCS，伤口操控的适应征包含：（1）伤口危及生命，需求急诊手术；（2）血流动力学不安稳，入院时SBP<70 mmHg，有休克体现；（3）失血量大，需很多输注浓缩红细胞或血浆；（4）致死性三联征：严峻代谢性酸中毒pH<7.25，BE≤-8 mmol/L；中心体温T<35℃；非出血性要素导致的凝血功用障碍，PT>16 s，APTT>50 s或>正常值50%；（5）需在外既往有高血压、心脏病、糖尿病等影响生理目标观测的疾病。DCS以简略、方便的暂时办法操控出血和污染后，快速封闭伤口或腔隙，防止进一步危害，着重快速、有用地防备和操控“致死性三联征”的开展，如快速开颅去骨瓣减压和铲除血肿；开胸修补危害的心脏血管或施行闭式引流；剖腹探查或填塞止血；四肢骨盆骨折的外固定等[10]。伤口操控外科的合理运用能使患者遭到“第一次冲击”后的“继续冲击”最小化，有用下降了严峻伤口患者的病死率，该理论的构成与临床运用是伤口外科开展进程中的一个腾跃，也是往后多发伤研讨与开展的方向之一。患者DCS后送入ICU复苏，在代谢紊乱已纠正与病况再次恶化之间，施行第2次断定手术，一般以为最佳机遇是在第一次简化手术后的24～48 h[11]。这个时分患者虽未到达最佳状况且脏器水肿，但伤口后SIRS尚轻，假如拖入呼吸循环或肾功用衰竭期，那么手术的危险将更大。二次断定手术主有铲除填塞物，充沛的探查并从头点评危害程度，广泛冲刷并放置引流等。需求留意的是，包含院前和院内原发伤医治进程中，必要时可一起进行液体复苏，应当依据患者救治状况和病况改变挑选适宜的复苏方案。

3.2 液体复苏

近年来，人们发现很多补液并不能进步治愈率，反而使逝世率上升，然后提出限制性液体复苏的概念，就是指在手术操控出血前，慎重地坚持较低的血压，削减内出血，意图是寻求这样一个既可经过液体复苏适当地康复安排器官的血流灌注又不至于过多地打乱机体的代偿机制和内环境的复苏平衡点，其机理包含：（1）过量补液会构成血压升高，加剧出血；（2）血液过度稀释，不易构成新的凝血块，下降机体的凝血机能，或使已构成的凝血块掉落，引发再出血；（3）血液过度稀释，血色素下降，不利于氧的带着和运送；（4）构成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散等。

在详细施行限制性液体复苏时要留意以下三个问题[12-13]：

（1）限制性液体复苏的适用范围。在完全止血前，此复苏办法适用于有活动性出血的休克患者，特别是胸部和心脏外伤者；关于严峻的脑外伤患者要慎用，由于兼并颅脑危害的严峻多发伤患者，大多伴有休克和低血压状况，燃眉之急是手术清创，完全止血；休克纠正后，就能够过度为限制性补液。（2）均匀动脉压的选定要留意个体化差异，注重伤情的特殊性。MAP太高时，很多补液扩容会加剧脑水肿和出血，MAP降太低会影响脑部的血流灌注。一般以MAP50～60 mmHg为规范辅导补液量和速度，有高血压的患者MAP最好能坚持于伤前的2/3。（3）把握好限制性液体复苏的时限。采纳限制性液体复苏是把伤口后失血性休克引起对机体的危害下降到最小程度的权宜之计，而不是限制性液体复苏的时刻越长越好。故经过活跃完全的手术止血，以减轻休克程度及缩短休克时刻，使机体赶快康复到伤前的生理状况，假如在完全的止血之后，容量仍缺乏，休克不能纠正，仍然能够快速补液。

限制性体液复苏要求将血压操控在坚持重要脏器根本功用的水平，一起充沛发挥机体原有的应急效果，然后操控出血，而伤口操控论要求进行最根本的手术以操控疾病或手术对机体的进一步危害，两者都契合任何医治防止使危害进一步加剧的传统医学观念。因而有国外学者提出DCS-危害操控复苏（DCR）形式：关于伤口性休克引起很多失血、失液者，止血比紧迫复苏更急切。DCR整合了止血性复苏、答应性低血压和DCS的相关概念，旨在有用抗休克和防备“致死三联征”的发作。不少学者经过一系列临床对照研讨和动物试验，进一步证明，坚持偏低血压的限制性液体复苏能获得杰出的效果，但仍需求很多的科学

证明。

3.3 血管活性药物的运用

伤口性休克医治的要害不是升血压，而是改进微循环血流。所以，临床上合理运用血管活性药物能够经过免除微循环血管痉挛，使血管内径康复，血流从头变得疏通，因而中止休克的恶性循环，确保医治的成功。在抗休克医治时，假如扩容医治难以康复安排灌注，那么血管活性药物就成为进步血压，添加安排灌流等血液动力学处理的首要办法。临床常用的血管活性药物有：肾上腺素、多巴胺、山莨菪碱、阿托品、硝普钠、酚妥拉明等。小剂量联合运用、缓慢添加、逐步减量是临床运用血管活性药物的准则。

3.4 防备感染

伤后抵抗力削弱、全身免疫功用低下，伤口构成的安排变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤口性休克后的缺血缺氧构成肠黏膜屏障危害、导致肠道细菌移位和肠源性内毒素血症以及各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入等，都是不行忽视的易感要素。病菌浑水摸鱼，使防备感染成为有必要认真对待的问题。应活跃运用现代查看手法及时寻觅病灶，施行感染铲除和充沛引流。运用抗生素的时，切忌长时刻盲目乱用广谱抗生素，应留意病原菌的追寻，选用针对性强的抗生素[14]。

3.5 休克的监测

有用的监测能够对伤口性休克患者的病况做出及时、正确的判别和点评，以利于辅导和调整医治方案，改进预后。一般的临床监测有体温、心率、血压、中心静脉压、氧分压、氧饱满、尿量和精神状况等监测目标。

近年来一些最新的监测目标用于液体办理，如：收缩压改变率（SPV）、脉压改变率（PPV）、每搏量改变率（SVV）、血管外肺水（EVLW）、胸腔内总血容量（ITBV），或许较传统办法愈加牢靠有用。别的，SPV、SVV与PPV运用于进行呼吸机正压通气的患者，或许具有更好的容量状况点评效果。氧供（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、混合静脉血氧饱满度（SvO2）或中心静脉血氧饱满度（ScvO2）等反响全身安排灌注和氧代谢目标以及部分安排灌注目标：如胃黏膜内pH值（PHI）和胃黏膜内CO2分压（PgCO2）等对点评休克和判别预后具有重要意义[15]。可是要求较高的操作技能，有条件的单位可考虑运用。

在依据监测成果施行点评时，应留意剖析数值的动态改变，一起结合临床体现、体征以及多项目标进行归纳判别和点评。例如当呈现下列状况时可表示抗休克医治有用：1、神志清楚，安静不烦渴，对答贴题，无缺氧症状；2、血压根本安稳，收缩压>100 mmHg，不需升压药物坚持，脉压差30～50 mmHg，CVP 6～12 cm H2O；3、心搏有力，70～90次/min，康复到或挨近伤前水平，呼吸平稳，12～18次/min；4、Hb≥100 g/L，HCT≥35%，四肢末梢温暖，皮肤无湿润粗糙；5、尿量坚持60 ml/h，尿色和尿比重正常。

3.6 优质护理

对伤口性休克患者采纳规范一体化的护理形式能够进步抢救成功率、缩短有用救治时刻以及下降并发症的发作率等[16]。

总归，院前急救与院内后续医治相同重要，要结合攻略和国内的实际状况，进步伤口性休克救治率最重要的是尽早去除休克病因，一起尽早康复有用的安排器官灌注，改进安排细胞氧供，重建血氧供需平衡并康复细胞正常功用。当时，伤口性休克的逝世率和致残率仍很高，新的医治和监测办法的施行需求跨专业、跨学科协作，其有用性和有用性需求大规模多中心的临床试验及更多的循证医学依据，进步伤口性休克的救治成功率，到达杰出的预后，任重而道远。

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