于良++夏建民
【摘要】意图：总结肝结核确诊及医治领会。办法：回忆性剖析2000年1月～2012年1月本院收治的5例病理证明为肝结核患者的病例材料，对其临床体现、确诊、医治及预后进行总结。成果：肝结核并发于肺结核或肠道结核较多。2例患者伴肺结核，1例伴发肠结核，1例为肝原发性结核瘤，1例为肾移植术后。肝结核临床症状不典型，多以低热、右上腹痛为临床体现，印象学确诊不清晰。针吸活检可证明，其间4例患者行针吸活检证明为肝结核。别的，1例术前确诊为原发性肝癌，术中冰冻及术后病理均证明为肝结核。定论：肝结核临床体现不典型，B超引导下穿刺活检为最好的确诊办法；抗结核医治有用，有手术指征者可行手术医治。
【关键词】肝结核；结核瘤；肾移植术；超声造影
Diagnosis and Treatment Report of 5 cases of Hepatic Tuberculosis
YU Liang1，XIA Jianmin2
1Department of Hepatobiliary Surgery，First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian，Shaanxi 710061，China
2Department of Forensic Surgery，Aviation Industry Corporation of China Xian Hospital，Xian，Shaanxi 710077，China
[Abstract]Objective：Hepatic tuberculosis is uncommon， lack of specific clinical manifestations and imaging features，so it can easily be misdiagnosed in clinical.Herein，we discuss variety of its forms and summarize the diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis.Methods：Five cases of hepatic tuberculosis are described.The diagnosis，treatment and outcome of the patients are discussed. Results：Image examination associated with image-guided fine needle aspiration biopsy is the best diagnostic method.In our center，four patients underwent needle biopsy and confirmed hepatic tuberculosis.In addition，one patient preoperative misdiagnosed as primary carcinoma of liver was confirmed hepatic tuberculosis by intraoperative biopsy and postoperative pathology.Three patients underwent surgical procedures along with anti-tubercular drug therapy，two patients received only anti-tubercular drug therapy.The renal post-transplantation patient with hepatic tuberculosis eventually died of multiple organ failure （MODS）.The other four patients were followed for 4～10 years，yielding no recurrence of hepatic tuberculosis.Conclusions：Hepatic tuberculosis usually associated with atypical clinical manifestations.Image examination associated with image-guided fine needle aspiration biopsy is the best diagnostic method. Anti-TB treatment is effective in most of cases.However，if there are indications for surgery or difficult to diagnose，surgical procedures along with anti-tubercular drug therapy could be adopted.
[Key words]Hepatic Tuberculosis；Tuberculoma；Renal Transplantation；Contrast-enhanced Ultrasoud
肝结核临床上较罕见，因为其缺少特异临床体现，并且易与原发病混杂，简单漏诊或误诊。现将我院2000年1月～2011年1月收治的经病理证明的5例肝结核患者的临床材料回忆性剖析如下。
材料与办法
一般状况：本组5例患者中男2例，女3例。年纪32～54（45.8±0.8）岁。病程1天～10个月不等，患者均无结核宗族史。
临床体现：本组3例因右上腹不适就诊，1例为肾移植术后，腹痛1天，1例为体检发现。入院时，2例患者伴发低热，其他3例患者均无发热、盗汗、乏力、体重下降等体现。查体无显着阳性体征。兼并肝外结核病灶3例，2例兼并双肺继发性肺结核，并在抗结核医治半年后发现肝结核，1例为肠结核经抗结核医治8个月后呈现肝结核。其间2例患者伴发缓慢结石性胆囊炎，1例伴发脾大。
辅佐查看：血红蛋白下降1例（64g/L），血白蛋白下降1例；血沉增快2例（14～7140mm/h）。白细胞数升高1例，单核细胞百分比升高4例，淋巴细胞绝对值下降4例，血小板下降2例，一切患者血转氨酶及甲胎蛋白AFP、CEA均在正常范围内。输血四项查看均为阴性。两例患者心电图示窦性心动过速；肝B超示：均质低回声4例；肝CT平扫查看4例：均为低密度灶，鸿沟欠清；肝增强CT查看2例，双期均未见强化；超声造影查看1例：病灶区一直未见造影剂灌注，呈充盈残缺体现，该例患者术后证明为原发性肝结核瘤兼并脓肿构成。
确诊进程：入院后均给予胸部X线查看，2例患者肺部发现陈腐结核病灶。3例患者行B超引导下肝穿刺活检，均证明肝安排肉芽肿性炎，1例抗酸染色阳性。3例患者行手术医治，术中冰冻及术后病理均证明为肝结核。
医治转归
3例患者行手术医治，除1例原发性肝结核瘤患者外，其他患者围手术期或术后均给予体系抗结核医治，抗结核药包含：异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，出院持续抗结核医治，阶段9～12个月，经随访4例患者均无复发。肾移植术后兼并肝结核的患者入院后经B超引导下肝穿刺活检证明为肝结核兼并脓肿，多学科会诊后给予其抗结核医治，抗结核进程中该患者呈现不全性肠梗阻、水电解质紊乱、脓毒血症，终究导致多器官功用衰竭（MODS），医治无效逝世。见表1。
表1 5例肝结核患者临床特色
患者 症状 肝外结核 伴发疾病 病变方位 医治
病例1 右上腹隐痛 无 缓慢结石性胆囊炎 肝右叶 肝叶切除、胆囊切除
病例2 腹痛 纵膈淋巴结结核 肾移植术后、心包积液、胸腔积液 肝右叶 抗结核，逝世
病例3 右上腹隐痛 肠结核 缓慢结石性胆囊炎 肝右叶 肝叶切除、胆囊切除、抗结核
病例4 肝内占位 肺结核 肝内胆管结石、肝囊肿 肝右叶 肝叶切除、抗结核
病例5 右上腹隐痛 肺结核 结核性胸膜炎、胸腔积液 肝右叶 抗结核
评论
致病机理：肝脏富含血供，并且含很多网状内皮细胞，所以简单构成肉芽肿。肝脏易受多体系感染影响，因为它坐落门脉循环结尾，因而肝本质内的结核灶更多地见于门静脉附近。传统观念以为肝结核为全身体系器官结核的组成部分，多发生于肺结核之后，经尸检或肝活检证明肝结核者85%伴有肺结核，各类型的肺结核病例中，50%以上存在肝结核病变，血行播散性肺结核70%～100%继发肝结核。肝结核多由肺结核病灶的病原菌经过肝动脉血行播散到肝，常见肺结核类型为血行播散性和继发性肺结核。消化道各部位的结核杆菌也可经门静脉体系进入肝脏，此外，结核杆菌可经淋巴体系或附近器官的结核病灶累及肝脏[1]。近年来，移植术后患者罹患结核的报导越来越多，多考虑与细胞免疫抑制有关[2]。但临床上也可见肝脏原发性结核病变[3]，此类型多考虑结核杆菌由肠道进入门静脉，而肠道结核无法查看出或许已康复。原发性肝脏结核罕见，因为肝脏血液中氧密度低，不适合结核杆菌成长。
病理类型：肝结核的根本病理改变为结核性肉芽肿，包含干酪样坏死、液化坏死、炎性增生、纤维安排增生及钙化等。现在，肝结核的病理分型仍没有统一标准，一般可将肝结核分为肝浆膜结核和肝本质结核，前者为结核性腹膜炎的一部分。肝本质结核一般分为三型：①粟粒性肝结核：病变呈小而孤立的灰色结节，分布于全肝。此型最常见，为全身血行播散性粟粒性结核的一部分，结核杆菌经过肝动脉入肝。②原发性肝结核瘤和（或）兼并肝脓肿：为粟粒性结核结节融组成的单个或多个较大结节，病灶中心常为干酪样坏死，周围有纤维安排包膜。在必定条件下中心干酪样坏死可液化构成结核性肝脓肿。此型较罕见，但多需求外科处理。③肝胆管结核：结核性肝脓肿破人胆道所造成的，病变呈局限性，可沿胆管分散，此型极为罕见[4-5]。但疾病的不同阶段，各病理类型之间可彼此转化。
临床体现：肝结核对肝功用影响较小，所以大部分患者症状较轻或体现为无症状。临床体现多样而缺少特异性，一般包含结核的全身症状和肝脏受损的体现。全身症状中发热、乏力最常见，契合结核中毒症状特色，可伴有肝区痛苦和黄疸等部分症状。肝区痛苦多与劳累无关，有助于与病毒性肝炎辨别，但假如兼并肝脏或胆囊原发疾病，则需求细心辨别。本组中2例患者即体现为缓慢结石性胆囊炎的临床体现。黄疸主要由结核侵略和压榨胆管所造成的，简单与肝门部肿瘤混杂，某些肝结核瘤患者可呈现门脉高压或胆道出血症状。
确诊及医治办法：肝结核缺少特异的临床体现，确诊较为困难，需结合临床体现、体征以及相应的辅佐查看。临床上常呈现误诊，需求与肝癌、肝脓肿、肝血管瘤、肝搬运癌等疾病辨别。归纳本组材料和文献回忆，下列状况应置疑肝结核：①既往有结核病史，新近呈现不明原因发热，盗汗，乏力，体重下降，腹痛，黄疸，肝肿大伴或不伴脾或淋巴结肿大，肝区压痛；②血沉、碱性磷酸酶、血清球蛋白增高，而转氨酶正常；结核菌素实验阳性，腺苷脱氨酶增高；③B超和CT提示肝内有下列病灶中的一种或多种：斑片状或结节状低密度灶、囊性暗区、点线状高密度灶，CT增强后轻度强化。有条件的患者可行超声动态造影。超声造影能灵敏反映肝内结核病灶的血流灌注状况。大都病灶在动脉期体现为整体高增强或环状高增强，门脉期及肝本质期体现为低增强或无增强。但是，不同的患者，同一患者不同的病灶，其增强方法、增强的程度体现出较大的差异，这也许是肝结核病变多种病理状况并存在超声造影的反映[6]。近年来F-18FDGPET/CT广泛应用于恶性肿瘤确诊与分期，但在确诊肝结核时简单呈现误诊，因为肝结核也可体现出FDG高吸取[7]。确诊不清晰时应进一步行肝穿刺或腹腔镜活检，特别不能扫除肝脏恶性肿瘤或许呈现渐进性肝功用衰竭时应及时剖腹探查，既可清晰确诊，又能防止延误恶性肿瘤或肝功用衰竭的诊治。
肝结核以内科医治为主，包含养分支撑、歇息、保肝等根底医治和抗结核医治。因为肝脏已有危害，抗结核用药挑选须慎重，一般选用异烟肼、利福定、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。特别是移植患者术后结核的医治有一些对立之处，免疫抑制状况特别是细胞免疫受抑不利于机体对结核杆菌的铲除，而抗结核药物具有直接的肝、肾毒性，并且诱导肝药酶，下降CsA、FK506等免疫抑制剂的血药浓度，易诱发急缓慢排挤反响。笔者地点移植中心曾选用氟喹诺酮类药物挑选性联合一线抗结核药物医治肝移植术后结核感染的医治计划，肝毒性较小，获得较好临床作用[8]。抗结核医治期间需亲近监测肝功用和免疫抑制剂血药浓度的改变，防备并发症的呈现。因而，移植患者的结核医治需求掌握抗结核和抗排挤反响，药物作用与不良反响之间的平衡，在及时确诊的根底上，依据患者病况尽量完成用药计划和剂量的个体化。肝结核少量患者在内科医治的根底上可挑选手术。手术医治肝结核的指征包含：①孤立性结核瘤，结核性肝脓肿抗结核医治作用不显着；②压榨肝门引起阻塞性黄疸；③并发门脉高压；④胆道出血；⑤不能扫除恶性病变。手术方法有部分病灶切除，肝段或肝叶切除，脓肿引流，胆道引流等。
参考文献
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