「大夫，我这 B 超做出来总是内膜薄，怎么办？」一个你好不简单把激素调好了，排卵调正常了，输卵管也搞通了，就是重复不能受孕的多囊卵巢患者如是说。
当这样一位就等天时地利人和三位一体的患者举着 B 超单子愁眉苦脸地坐在你面前时，当一个为渣前男友流过产，现在诉苦自己经量少，忧虑自己难怀孕的患者等着你来代表月亮解救她时，你该想到哪些？
来自西班牙马德里的学者 Juan A Garcia-Velasco，在 Reproductive BioMedicine 上在线宣布了关于难治性子宫内膜的医治战略。
子宫内膜怎样才算薄？
Long long ago，超声发明晰，评价子宫内膜一会儿变得 so easy。很快人们就意识到，低回声的内膜比等回声和高回声的内膜容受性更好。可直到现在，还没有大咖们来一致一下究竟子宫内膜究竟多薄才算薄，由于人们发现 5 mm～15 mm 都是可以受孕的，仅仅阅历性地以为 7 mm 以下是子宫内膜薄。直到 2010 年，才有人站出来阐明：一直小于 7 mm 的子宫内膜就是子宫内膜薄（作者称之为「难治性子宫内膜 refractory endometrium」），由于这样的受孕几率要打折扣！
依照上述界说，子宫内膜薄的患病率只需 2.4%，可一旦你遇见一个怎么治都小于 7 mm，就头疼了。
子宫内膜怎样会变薄？
1. 外科要素
（1）宫腔粘连（IUA），这必定是你映入脑际的榜首个答案，当然也是引发子宫内膜薄的最常见要素。
超越 90% 宫腔粘连的病例都有宫颈扩张和流产后刮宫史，临床上表现为少经或许闭经，不孕，以及辅佐生殖医治时的着床失利。有过扩宫和流产后刮宫阅历的 IUA 常发作在子宫峡部（51%）和宫角（31%）处。
其他一些产科要素也会引发宫腔粘连，比方复发性流产、早产、胎盘植入（绒毛膜越过了有缺点的基蜕膜，直接附着在子宫肌层，构成纤维桥及粘连）子宫决裂等。最严峻的等级莫过于 Asherman 综合征了。Asherman 综合征指通过扩宫及刮宫后发作严峻程度最高的少经、复发性流产、栽培失利、闭经等临床症状。
2000 年有人报导，宫腔镜下剥除多发性子宫肌瘤发作 IUA 的几率高达 45.5%，即便是剥除单发的子宫肌瘤，IUA 的发作率也高达 31.3%。其最首要的诱因是在内膜面运用前列腺切除器。但宫腔镜冷切肌瘤的 IUA 发作率低至 4.2%，这比运用热切后再用透明质酸或许羧甲基葡萄糖凝胶更好防备粘连。
手术后发作 IUA 的几率排序为：纵膈切除术（86%），宫腔粘连松解术（76%），肌瘤切除术（40%）。息肉切除术后却是没发现粘连的。所以专家主张，备孕的同志们应该在宫腔镜下纵膈切除术后 2 个月内以及肌瘤切除术和粘连松解术后 3 个月内立刻怀孕。最新的根据引荐，对承受辅佐生殖技能的患者来说，息肉切除术后只需来过一次月经，就可以进行卵巢影响了，这样不会影响受孕成果。
双角子宫的患者虽然不需求惯例手术，但可以足月妊娠的也只需 65%。虽然有争议，但仍是主张彻底双角子宫、复发性流产以及有较前期早产史的人进行 Strassmann 矫正术，当然这就有或许发作宫腔粘连。
当然，IUA 开端确诊要靠阴道超声，确诊应根据宫腔镜或许宫腔造影。
2. 放疗
霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、子宫肉瘤、结肠癌或许子宫内膜癌等需求承受膈下放疗的患者或许会形成子宫内膜的损害，包含子宫或许内膜的萎缩、内膜对激素的反响性下降、内膜腺体或机制的坏死、外表溃疡、内膜瘢痕，或子宫容积减至正常人的 40% 等。
放疗引发的子宫损害呈剂量和年纪相关性，初潮前的子宫比成人的更软弱。这种损害无法反转，可是运用激从来进步子宫容积和内膜厚度仍是有必定的或许性的。年纪越大，表现出的激素替代疗法反响性越好。
许多研讨都标明，承受过放疗的子宫的妊娠结局往往不太好，简单呈现流产、孕中期流产、早产等。
3. 子宫内膜炎
慢性子宫内膜炎（CE）可下降内膜的反响性然后引发不孕。在子宫内膜炎中，内膜中的白细胞亚群失衡形成了部分微环境的失调。未经医治的 CE 会下降自主受孕和辅佐生殖条件下的受孕或许，乃至改动妊娠结局。
CE 很难确诊和医治，由于这种病常常没有症状，就算有也非常细微，比方盆腔痛、子宫反常出血、情感不快等等。宫腔镜下表现为微型息肉、部分或弥散的充血、基质水肿等，确诊准确率为 93.4%。
CE 可由许多种原因引起，包含感染（衣原体、结核，以及其他和宫颈炎或盆腔炎相关的微生物），宫内节育器，黏膜下肌瘤或许息肉，以及放疗等。病因不明者占到三分之一左右。
运用抗生素医治 CE 的阶段和剂量尚没有得到一致。对不知道病因的慢性子宫内膜炎运用强力霉素（100 mg，po，Bid，10～14 天）是现在引荐的用药，假如对强力霉素过敏，可以运用阿奇霉素（第 1 天 500 mg，第 2～5 天 250 mg，po）。关于明晰病因的应采纳对因医治。
4. 先天缪勒管（米勒管/苗勒管）发育反常
缪勒管在胚胎时期，会发育成阴道的上三分之二，子宫和输卵管。缪勒管的混合黏膜在第 20 周时开端发育，终究分解为子宫内膜安排。先天性缪勒管发育反常的发病率为 0.5%，其间三分之一为子宫纵膈，三分之一为双角子宫，10% 为弓形子宫，10% 为无角子宫，少于 5% 为阴道或子宫发育不全。这种缪勒管发育不全的子宫内膜承受囊胚着床的才能较差，或许和 HOX 基因的表达改动有关。
子宫内膜薄怎么办？
1. 高雌激素
雌激素可以通过引起螺旋动脉缩短并削减功用层氧密度来促进内膜增殖。循证医学标明，微颗粒雌二醇和雌二醇戊酸盐的效果没有不同，且也没有必要模仿正常周期的急进地渐进式给药。所以可以一开端就给高剂量（6～8 mg 到 16 mg，视状况而定），从周期第 1 天开端给药，除非不能耐受。一般来说，2 mg 就满足按捺性腺轴（HPO 轴），所以无需在黄体期加用促性腺激素开释激素相似物（GnRHa）。
为了添加内膜厚度，有些团队会长时刻运用高剂量雌激素，可达 9 周，且无显着副效果（比方内膜反常增生或出血）。这阐明即便在血清雌二醇浓度不甚安稳的延伸的卵泡期，子宫内膜仍旧可以保持其容受性。
就给药途径而言，口服雌二醇仍旧是最佳挑选，不管是肌注，经皮肤给药仍是经阴道给药，这些看似可以防止首关消除效果的给药办法实际效果并没有什么区别。不过口服雌二醇，由于经肝脏代谢，所以会影响肾素、凹凸密度脂蛋白、凝血因子的组成，添加心血管事情的危险。但非口服类雌二醇由于无需经肝脏首关消除，所以更为安全，相比之下，打针用雌二醇的血清浓度比经皮更高更安稳。经阴道运用戊酸雌二醇（商品名：芬马通），兼并氯米酚（CC），能明显添加内膜厚度，可是不改动受孕几率。多种制剂的运用应详细考虑患者个人的要素。
2. 内膜增殖期打针 HCG
有报导称，关于在 IVF 周期中对雌激素和维生素 E 都无反响的难治型子宫内膜薄，首要运用 8 天雌二醇（17-β-雌二醇，8 mg，qd），然后开端每天皮下打针 HCG 150IU，接连 7 天，胚胎移植后运用孕酮支撑（阴道给药，600 mg，qd），89% 的人内膜增厚超越 10%，这从旁边面印证了 HCG 的促内膜增殖效果。子宫内膜安排自身也会旁排泄 HCG 来添加其容受性。不过其他试验有根据标明，给正常内膜人群，750UI 的 HCG 每三天打一次不只内膜不会变厚，还会变薄，且影响终究妊娠结局。阐明 HCG 的运用存在剂量依靠效应。
3. 粒细胞集落影响因子（G-CSF）
血管上皮细胞，巨噬细胞和其他免疫细胞都可以排泄 G-CSF。G-CSF 可以使内膜基质细胞蜕膜化。体外试验现已正式 G-CSF 可以通过不同通路调理内膜血管生成、部分免疫和细胞粘附状况。现在运用 G-CSF 的阅历很有限，只在复发性流产和重复 IVF 栽培失利中有运用的阅历。现在成功的事例中，在运用 HCG 增厚内膜前 6～12 h，运用 Tomcat 导管，宫腔灌注 30IU G-CSF（300 μg/ml），假如取卵后内膜仍小于 7 mm，重复运用 G-CSF，内膜均匀添加 2.9±2.0 mm，惋惜的是，该试验缺少对照组。还有相似的试验都标明有这种内膜增厚的效果。不过规划更科学，更完好的 RCT 试验中，并没有印证这一效果。
4. 富血小板血浆自体移植
这是一种刚刚报导的，在生殖医学中尚处在测验阶段的办法，抽取内膜厚度<7 mm 的患者其自己外周血的富集血小板的血浆（PRP），通过凝血进程激活血小板，使血小板排泄细胞因子、血管内皮成长因子、转化成长因子等。详细做法是：在运用雌二醇（12 mg，po，qd）10 天后进行宫腔内灌注 PRP，72 小时后，假如内膜仍<7 mm，可再行 PRP 灌注一次。
该法现在尚缺少循证医学支撑。
5. 阿司匹林
现在有假说以为，低剂量阿司匹林可改进内膜血流灌注，有助于内膜增厚，但现在循证医学方面仍存在争议。
（其他文献弥补）详细用法：自胚胎移植起，75 mg/d，po，14 天，可显着进步受孕率。
6. 维生素 E±己酮可可碱
己酮可可碱是甲基黄嘌呤的一种组成衍生物，可以按捺磷酸二酯酶，有扩张血管，添加红细胞膜弹性的效果，也是通过对立某些细胞因子 TNF-α，IF-γ，GM-CSF 等等添加白细胞的吞噬功用，按捺纤维细胞增生，通过添加胶原酶活性添加细胞外基质。在临床上常用来医治血管类疾病，如间歇性跛行、周围血管疾病、下肢溃疡，酒精性肝炎、镰状细胞贫血、糖尿病性神经病理性疾病、急慢性脑供血缺少。
关于放射性引起的纤维化，可联用维生素 E 进行用药。虽然现在循证医学的根据不行有力，但仍是放疗后进步子宫内膜功用的引荐用法。
详细用法为：800 mg 己酮可可碱+1000IU 维生素 E，每天一次，运用 6～9 个月，直至内膜厚度>7 mm。或许会引发头晕，吐逆或头疼等副效果。
7. 硝酸甘油
现在没有根据可标明这种药物有用。
8. 西地那非（商品名：万艾可，俗称伟哥）
万艾可这种药原本就是运用其扩张血管的效果用来医治心脏病的药物，只不过后来「壮阳」的副效果被扩大到无以复加，才变成了一种非常特别的药物。其实万艾可从勃起功用障碍到肺动脉高压都有医治效果。虽然也没有循证医学的根据来支撑，可是已有少量试验证明，在辅佐生殖技能中，胚胎移植或打针 HCG 曾经，25 mg/6 h，在增殖期阴道塞药，在有子宫内膜薄（有之前子宫内膜炎或许 Asherman 综合征等病因的）患者中，妊娠成功率达 70%。
还有报导显现万艾或许够削减子宫内膜的 NK 细胞，有成为医治复发性流产药物的潜能。
9. 左旋精氨酸
6 mg/d，可让子宫动脉血流量添加 89%，内膜添加超越 8 mm 的患者可达三分之二。不过，仍旧是个缺少有力根据支撑的用药办法。
10.GnRH 相似物
详细用法：传统黄体期支撑，取卵当日加曲普瑞林 0.1 mg，胚胎移植当天起至 3 天后。缺少有力根据支撑。
11. 宫腔粘连松解术
在 IVF 榜首周期前实施宫腔镜，可大起伏进步受孕率，一方面排除了子宫病理性的反常，且扩张了宫颈，另一方面，宫腔操作和内膜别离可通过激活免疫机制添加子宫内膜容受性。
12. 移植骨髓干细胞
内膜细胞的首要来历之一就是在上皮和基质的无性细胞系：上皮祖细胞，间叶细胞系和基质细胞（MSC）。别的一个来历即骨髓源干细胞。通过诱导分解培育，男性志愿者的骨髓干细胞仍然可分解出子宫内膜细胞（XY 型）。这为因放疗而形成严峻不可逆内膜损害以及 Asherman 综合征的患者的医治带来期望。
但到现在为止，只需 2011 年一例报导，一位患有 Ashermann 综合征且对雌激素无反响的患者，在刮宫后月经的第 2 天，运用髂棘骨髓逐步滴入宫腔的办法完成了这种自体移植。在辅以阿司匹林的 4 个雌孕激素的人工周期后，内膜的成长和分解杰出，胚胎移植时，内膜达 7.1 mm。移植 3 个胚胎后，阴道运用雌激素凝胶，且运用孕激素和阿司匹林作为黄体期支撑，终究成功妊娠至 8 周。虽然这不是一个完美的 happy ending，但仍然燃起了这部分子宫内膜严峻毁损患者生育的期望。
13. 子宫移植
面对许多技能和社会要素应战的子宫移植，是不得已而考虑的计划。且移植后母胎也面对巨大应战。2013 年，土耳其呈现了榜首例移植子宫成功妊娠的事例。2014 年首例移植子宫活产的事例呈现在瑞典。移植前后的内排泄及免疫办理也适当杂乱，有待后期的不断探究。
写在最终
子宫内膜薄许多时分不是单一的内排泄或许是器官病变，明晰的医治思路和对备孕患者的人文关心是咱们需求留意的。关于有火急生育要求可是自身子宫内膜病变严峻的患者，是否适用现在尚无很多根据支撑的疗法，是一道检测每一位生殖方面工作者的难题。
