罗娟
【摘要】对心肺复苏后患者亚低温医治期间寒战的原因和操控发展进行论述。尽管现在尚缺少亚低温医治期间寒战操控的最佳计划，但可指出寒战的操控及防备是触及多环节的综合性医治技能，只要将正确的防治办法才可有用地防止亚低温期间寒战发作，使低温医治顺畅进行，确保亚低温医治作用，进步患者生存率。
【要害词】心肺复苏；亚低温医治；寒战
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12-00-01
亚低温医治使患者体温坚持在必定的低温范围内，减慢脑代谢，削减脑的氧耗，使氧自由基和振奋性氨基酸削减，按捺脑细胞凋亡[1-2]，是心肺复苏后脑复苏的有用医治手法。但一起亚低温亦会引起患者寒战、心率异常、血流动力学妨碍、电解质紊乱等一系列副作用，其间临床最具挑战性、对医治进程影响最大的即为寒战，发作率为64%[3]。寒战是机体经过骨骼肌缩短而产热的进程，是对低体温的代偿反响。寒战可使机体基础代谢率显着升高，耗氧量添加，加剧心肺负荷，阻止低温的诱导和坚持，终究影响亚低温的医治作用及患者预后。能否有用消除寒战或减轻寒战引起的不良反响，成为影低温作用的要害。本文就心肺复苏后亚低温医治期间寒战的研讨发展做一总述。
1 寒战的原因
诱发心肺复苏后亚低温医治中寒战的风险要素有许多，迄今尚不能必定哪一种为切当要素，但以下要素都或许与心肺复苏后亚低温医治中寒战存在着必定程度的联系。
1.1 生理要素：现在心肺复苏后亚低温医治的方针温度操控在32℃-36℃之间并且至少24小时，而该项医治期间发作寒战的原因便是机体对温度下降的一种生理性反响。正常的体温调理性寒战是一种长效防护性反响，在行为调理和动静脉分流血管最强缩短都无法坚持深部温度时才会呈现[4]。Sessler[5]等研讨标明，引起人体血管缩短和寒战的温度阈值别离为36.5，35.5 ℃，当人体温度低于这些阈值时，则会激活人体的自我平衡机制，引起血管缩短和寒战。寒战亦与降温速度、深度及患者年纪、性别相关.降温速度越快，方针温度越低，越易诱发寒战。跟着年纪的添加，患者的正常体温调理机制会逐步退化，所以相较于晚年患者，青壮年患者更易呈现寒战。女人的寒战阈值比男性的要稍高，相差范围在 0.5℃以内[6]，因而男性患者在低温医治期间更易发作寒战。
1.2 医治要素：现在临床上亚低温最常用的两种降温办法为体表降温文血管内热交流降温。体表降温法经过冰毯，具有非侵入性的长处，而血管内热交流降温则是经过具有降温冷却作用的体外机及能刺进机体下腔静脉的热交流导管，直接下降患者中心温度，具有诱导进程快、温度坚持准确和速度易操控等特色。两种降温办法均可引起寒战，但在寒战的防备和操控上血管内热交流降温显着优于体表降温[7]。由于人体的温度感受器多散布于皮下，体表降温对他们的影响较显着[8]。很多的临床研讨已证明了血管内降温技能的有用性及安全性，部分国家和地区现已将其作为心脏骤停复苏术后患者的规范医治计划[9]。现在临床上多选用两种办法相结合的降温办法。
1.3 其他要素：室温温度低于 21 ℃ 时，一般患者有体温下降； 室温在 21 ～24 ℃ 时，70% 患者可坚持体温正常； 室温在 24 ～26 ℃ 时，大多数患者能坚持体温安稳[10]。坚持杰出的室温是防止寒战不行忽视的要素。
2 寒战的操控
现在寒战可以经过以下几种办法进行操控，即监测、医治。虽可在不同程度上操控寒战的发作，但多限制在小样本探究阶段，仍需更多的大样本临床随机对照试验来进一阐明和验证[11]
2.1 监测
2.1.1 片面办法 片面办法即在护理记载上描绘患者寒战发作的时刻、状况以及继续状况。国外学者多主张运用Neeraj博士的床边寒战点评量表，该点评量表简略易懂，便于操作，Mary等在一则个案剖析中将该量表也用于高热时呈现寒战的点评[12]，在國内刘淑玲等[8]经Neeraj博士授权翻译成中文版，分无、轻度、中度、重度4级，等级越高寒战越严峻，机体相应的氧耗量、二氧化碳排放、代谢指数、静息能量耗费也越大，运用该量表可添加临床患者寒战点评的准确性[13]。无，0分，接触患者咬肌、颈部或胸壁没有寒战；轻度，1分，寒战只限制在颈部和（或）胸廓；中度，2分，周围肢体或胸部寒战；重度，3分，不行操控的全身寒战。此量表分 0 ～3 级，等级越高寒战越严峻，机体相应的氧耗量、二氧化碳排放、代谢指数，静息能量耗费也越大，可添加临床患者寒战点评的准确性，床旁寒战点评量表 简略、牢靠、可重复性强、信度高在国外已广泛运用于低温医治期间寒战的点评。依据点评成果和医治医生一起断定合理有用的药物和非药物干涉办法施行干涉，及时记载干涉作用及患者反响以便辅导一步医治护理。近几年在国内也得到了广泛运用，并成为临床上寒战的首要点评东西。
2.1.2 客观办法 客观办法为监测寒战的发作和严峻程度，包含调查患者四肢皮肤毛孔改变与竖毛状况（即患者四肢皮肤上毛发的竖立状况）；护理人员接触患者的下颌区以及颈部区域，触觉可以感受到细微震颤；肉眼可见患者肢体寒战发作，以及仪器床边丈量得到患者肌肉活动的信号，如肌电图[14]。王涛[10]等以为数字化的肌电图值好像能更直观、详细地对寒战及其程度进行分级描绘，并经过研讨成果显现，不同等级寒战之间所对应的肌电图值具有显着差异，且跟着寒战等级的加剧，其所对应的肌电图值也随之加大。发作寒战的肌肉在肌电图上会表现出一簇一簇的高波幅群放电，这是不同肌纤维的动作电位同步化的成果[15]。肌电图值可以经过峰值至峰值、积分均匀或平方根（RMS）等办法将肌电图的模拟信号转变为数字信号。由于肌电图的丈量不只需求专业的仪器和需求专业人员剖析数据，并且与试验室和门诊不同，在重症监护室中对患者进行接连的肌电图丈量并不行行。因而，在临床护理实践中更倾向于运用床边寒战点评量表。endprint
2.2 医治
2.2.1 药物医治
为了削减血管缩短，下降寒战阈值，确保亚低温的顺畅施行，现在已进行了很多的试验以寻觅有用的药物，但关于最佳药物的挑选、用法、用量及禁忌证等方面，没有有较一致规则。现在，常用的抗寒战药物有，①镇痛类：哌替啶（阿片受体激动剂），经过振奋中枢神经系统的μ和κ吗啡受体、激动α2-肾上腺素能受体、拮抗 M 受体以及按捺5-HT 和去甲肾上腺素再吸取等多种调理作用减轻或消除寒战，当与丁螺环酮或右美托咪定联合运用时其抗寒战的作用增强，可将寒战阈值降至（33.4 ± 0.7℃）。②冷静催眠类：经过冷静、催眠作用，减轻寒战不适。研讨标明，假如动物降温时没有冷静以消除寒战，那么亚低温的神经维护作用或许部分或悉数损失。咪达唑仑或得普利麻可使寒战阈值下降 0.7℃。③神经肌肉阻滞剂：如维库溴铵。美国有大约 1/4 的 ICU 挑选运用芬太尼或吗啡，其他大多数的 ICU 惯例运用神经肌肉阻滞剂，同加用恰当的镇痛、冷静剂[16]。④硫酸镁：有研讨以为镁离子是一种天然的钙离子拮抗剂和 NMDA 受体的非竞争性拮抗剂，可以引起外周血管舒张，促进皮肤血流，故能削减寒战的发作。现在，最有用的抗寒战办法是哌替啶联合丁螺环酮和（或）冷静催眠剂，当寒战操控仍不抱负时，加用神經肌肉阻滞剂[13]，给药机遇尚无清晰规范。
2.2.2 物理医治
物理医治是经过操控体表温度来干涉患者寒战的，由于体表温度及中心温度与寒战阈值有密切联系，其间体表温度起到 20%的作用[17]。Sweney 等[18]运用部分手部加温法有用地按捺了 8 例低温医治患者全身寒战的发作，其主张将手部加温文脸部加温结合运用，以获得更好的作用。近年来的研讨发现[19]，给予患者全体的自动保 温办法作用相较于原有的被迫保温办法在削减重症脑损害患者血 管内热交流低温医治期间寒战 的 效 果 更 佳。Badjatia等[20]对 50 例重症脑损害患者低温医治期间，运用空气循环毛毯体表反相加温对患者寒战及 机 体 新 陈 代 谢 的 影 响 ，显 示 机 体 在 能 量 耗费、氧气耗费、二氧化碳排放以及冷静剂的运用都比对照组削减，此办法能 有 效 控 制 寒 战 的 发作，改进推陈出新。其主张将空气循环毛毯设置在40 ～ 43℃最为有用。刘淑玲[8]对 49 例重症脑损害患者行血管内热交流低温医治期间别离运用了一般被盖与 36.5℃的恒温保温毛毯，与对照组比较可削减寒战的发作与抗寒战药物的运用剂量，且坚持温度的安稳性更高。Kimberger 等[21]运用 41℃的水循环毛毯和 43℃的空气加热设备对低温医治患者进行寒战的干涉，研讨显现其能有用将寒战阈值减低至 34℃以下，患者体表温度可坚持在 35.8℃左右。
3 小结
关于心肺复苏后的患者而言，寒战的呈现使诱导低温文坚持低温变得愈加困难。怎么尽或许地削减或减轻寒战，成为低温医治的要害。现在，临床上关于寒战的干涉医治仍未有清晰的最佳计划。护理人员应进一步知道抗寒战医治关于心肺复苏后亚低温医治患者的病理生理改变，把握点评寒战的有用办法，运用合理的医治办法，给予患者针对性护理办法，才干逐步探究出合理有用的抗寒战计划，确保患者低温医治的作用与安全，削减死亡率。
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