章晔颖+陆明+胡鹏飞+林冬铭+贺昌林
[关键词]外科手术；艾司洛尔；心室电风暴
中图分类号：R541.7文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）03_0249_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.29心室电风暴（VES）是指患者在24小时内发作自行两次或两次以上的伴有严峻血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，一般需求电转复等紧迫医治的临床征兆[1]。心室电风暴在非心脏外科手术中呈现较少，但一旦发作，往往为术中逝世的主要原因之一。心室电风暴因其发病急、病况重、复苏难及病死率高级特色，在手术进程中被广泛注重。怎么及时有用地操控电风暴成为抢救该类患者的重中之重。
1材料与办法
1.1一般材料：于2006年1月至2012年6月期间，本地两家三甲医院非心脏手术中呈现心室电风暴6例患者。契合2006年ACC/AHA/ESC《室性心律反常的医治和心源性猝死防备攻略》[2]的心室电风暴确诊规范。男4例，女2例，年纪65～87（76.8±7.8）岁。手术类型包含胃大部切除术1例、全髋关节置换术1例、结肠癌彻底治愈术1例、直肠癌彻底治愈术1例与肝癌切除术2例。实验室查看：电解质，肝、肾功用，凝血功用，心肌酶谱，肌钙蛋白Ⅰ，血气剖析均正常。惯例心电图：4例窦性心律，2例心房纤颤。心脏超声：2例左心室增大（LVDd：55和57mm），1例左室缩短功用减退（LVEF：48%），6例患者均提示左室舒张功用减退。6例患者中5例存在根底心脏病病史，包含从前冠脉造影和冠脉CTA证明的冠心病4例（三支血管病变1例并曾行PCI术2年，双支血管病变3例），尽心超和冠脉CTA证明的扩张型心肌病1例，该5例患者在术前均已承受专科的根底心脏病药物医治。另1例患者虽无显着心脏病病史，但术中实验室查看提示存在低钾血症（K+：3.28mmol/L）。
1.2办法：一切病例均予全身麻醉，入手术室后惯例给予心电监护、血氧饱和度检测，并在局麻下行桡动脉穿刺动脉接连测压，经右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压，注册外周静脉后，给予咪唑安靖0.02mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1诱导平稳，气管插管成功后予机械通气，潮气量8ml·kg-1，通气频率12次/分，吸呼比1∶2；术中麻醉保持：静脉持续注入丙泊酚4～6mg/（kg-1·h-1），连续注入芬太尼1ug·kg-1，维库溴铵0.04mg·kg-1。6例患者均在手术进程呈现了持续性室性心动过速或心室颤动，立刻均给予交流电同步电复律或非同步除颤，成功后均予艾司洛尔0.5mg·kg-1，于1分钟内静脉注射，然后以0.1mg/（kg-1·min-1）微泵保持，依据患者效果、血压、心率、心律及心功用等具体情况调理用量（浓度范围在0.05～0.2mg/（kg-1·min-1）间调理），并微泵保持用药24h以上。给药进程中有创动脉压持续监测，全程监测血氧饱和度、心率及心律。在上述医治的一起不管患者是否存在低钾血症，均给予补钾医治，血钾保持在4.5～5mmol/L，康复进食后持续给予根底疾病药物医治（其间包含口服β受体阻滞剂）。
2成果
一切患者在发作心室电风暴后使用艾司洛尔针均能有用地按捺室性心动过速、心室颤动再发。对前2例患者因为经历缺少，先给予其他抗心律反常药医治，无效后再换用艾司洛尔针，心室电风暴仍可停止。在给药医治期间一切患者血压、心率均有不同程度下降，经过个体化调理推速均可有用操控其降幅。用药进程中患者均未发作急性左心心力衰竭和传导阻滞。
3评论
心室电风暴作为一组极为危重的征兆群，发病原因较多，临床上最常见原因一般包含心肌缺血、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱及外科大手术应激等。本调查期间共6例患者，其间就有5例具有根底心脏病，均存在不同程度的心肌缺血和心力衰竭，另1例患者也证明存在低钾血症。在这种根底上行外科大手术可进一步添加心室电风暴（VES）危险。其机制可能为：（1）患者大多存在对手术惊骇或焦虑等病态心理，易引起心肌电活动反常。（2）手术伤口、麻醉、失血等均使机体处于高度应激状态，交感神经过度振奋，很多儿茶酚胺开释，改变了细胞膜离子通道的构型，使很多Na离子、Ca离子外流，此与恶性室性心律反常的发作密切相关[3～4]。（3）术中失血及体液丢掉可使电解质进一步丢失，安排灌注削减可引起体内酸中毒，可使心肌细胞功用发作紊乱而诱发VES。故对上述患者在围手术期应充沛做好应对心室电风暴（VES）的预备，保证手术安全。
现在医治心室电风暴效果最切当的药物是β_受体阻滞剂[5]，艾司洛尔为一种超短效、高选择性的心脏β受体阻滞剂，能有用地下降心肌氧耗、防备心肌缺血和心律反常，经过竞赛儿茶酚胺受体结合位点，可缓解因为交感神经振奋致儿茶酚胺开释引起的心血管反响[6]。因为其起效快，效果时刻短，安全性佳，故在本调查中均选用了艾司洛尔针静脉给药医治，终究均成功停止了VES。虽在给药期间患者均呈现了血压、心率的不同程度下降，但经过个体化调理推速均能有用操控其降幅，未发作急性左心心力衰竭和传导阻滞，证明其有用性及安全性。值得重视的是前2例患者因为用药经历缺少，先给予其他抗心律反常药医治（胺碘酮、利多卡因）无效，再换用艾司洛尔针后，心室电风暴停止。然后进一步证明，艾司洛尔是一种快速、有用、安全的医治VES的药物。因其半衰期短，效果时刻仅有10分钟左右，因此在给予有用负荷剂量后，有必要再给予保持量。当患者康复进食后，应立即给予口服β受体阻滞剂作序贯医治。
综上所述，对具有VES高危要素的患者，外科手术前应做好充沛评价，尽可能去除诱因，并制定好应急预案。如在术中发作了VES，艾司洛尔可作为首选药物，一起对按捺术中心室电风暴的复发也有杰出的防备效果，优于其他类抗心律反常药物。
参考文献
[1]郭继鸿，胡大一.我国心律学[M].北京：公民卫生出版社，2009：124-128.
[2]Zipes D， Camm AJ， Porggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC2006 Guidelines for management of patients with ventricular arhythmias and the prevention of sudden Cardiac death[J]. JACC，2006，48（5）：247，346.
[3]鲁洋，李淑梅，张文杰，等.艾司洛尔对心室肌细胞动作电位及L_型钙离子通道的影响[J].我国老年学杂志，2010，30 （3）：370-371.
[4]徐林东，刘连友.心室电风暴的研讨进展[J].江西医药，2009，44（5）：519-522.
[5]Zipe DP， Camn AJ， Borggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC 2006 guideline for management of patients with ventriculararrhythmias and the prevention of sudden cardial death[J]. Circulation，2006，114（10）：385-484.
[6]程明华，姚咏明.艾司洛尔和芬太尼对高血压患者气管插管循环反响影响的研讨[J].我国危重病急救医学，2003，15（7）：437.
（收稿日期：2013_12_3）
