唐波 黄云 赵夏
【摘要】意图 剖析覆膜支架腔内阻隔术医治Debakey Ⅲ型主动脉夹层的作用，总结医治的经历。办法 回忆剖析2012年8月～2013年4月在本科选用腔内阻隔术医治的Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者9例的临床材料。成果 9例患者悉数成功植入支架。1例呈现截瘫，随访1～9月，无移植物移位，内漏，瘤体决裂等并发症发作。定论 覆膜支架腔内阻隔术是医治DebakeyⅢ型主动脉夹层的有用办法，具有安全，微创的长处。
【关键词】主动脉夹层；覆膜血管；腔内医治
【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A
【Abstract】Objective To analyse the effectiveness of endovascular stent-graft exclusion （EVSGE） in treating aortic dissection （AD） and to summarize the treatment experience . Methods Retrospectvely analyzed 9 patients with Debakey type Ⅲ AD underwent EVSGE from upture and no death occurred.Results All 9 cases of patients with successful stent implantation. 1 casesof paraplegia， followed up for 1 ～ September， no graft displacement， internal leakage， the occurrence of complications such as aneurysm rupture. Conclusion EVSGE was safe， minimally invasive and effective technique for the treatment of Debakey type Ⅲ AD .
【Key words】Aortic dissection； Stent-graft ； Transluminal therapy
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种危殆的主动脉病变。据统计其年发病率为5～10例/100万，90%伴有高血压。如不及时处理，主动脉夹层的病死率高达80%[1]。传统的外科手术，伤口大，并发症和逝世率高。1994年，Dakes等首要签到使用覆膜支架医治主动脉夹层动脉瘤[2]。现在，覆膜支架腔内阻隔术已成为医治Debakey Ⅲ型主动脉夹层首选医治办法[3]。2012年8月～2013年5月我科选用腔内阻隔术医治了
9例Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者，现陈述如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
2012年8月～2013年4月于自贡市第四人民医院胸怀外科行覆膜支架腔内阻隔术医治的9例Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者，均为男性；年纪49～71岁。均匀年纪60.4岁。全组均术前经64排螺旋CT血管照影（CTA）清晰主动脉夹层破口的方位及病变规模。9例患者中，2例系降主动脉壁间血肿。术前均有高血压，最高者缩短压220 mmHg。9例患者中，大都腹腔内脏器血管开口于真腔，1例左肾动脉开口于假腔[1]。术前均无肾功能反常。缓慢夹层2例，其他均是急性夹层。主动脉破口近端距左锁骨下动脉开口均匀约3.2 cm。术前患者严格操控血压、心率。用硝酸甘油或硝普钠静脉泵入操控血压，口服倍他乐克，操控心率。吗啡或双氯芬酸利多卡因针剂冷静，止痛。
1.2 支架的挑选
选用的是北京有研亿金公司回忆合金血管支架，直径30～34 mm，均匀31.7 mm。长度120～150 mm，均匀136.6 mm。
1.3 手术办法
一切患者手术均选用全身麻醉，气管插管。手术在DSA室施行。穿刺左边桡动脉，置入5F或6F导管鞘和带刻度猪尾导管至升主动脉。将猪尾导管留置在左锁骨下动脉内，作为左锁骨下动脉开口的符号。经猪尾导管打针造影剂，行左前斜位45°主动脉弓及胸腹主动脉造影，断定主动脉裂口的方位及巨细[2]。丈量裂口距左锁骨下动脉的间隔及左锁骨下动脉开口后正常主动脉直径（近端锚定区直径）。挑选的支架直径比近端锚定区直径大10%～15%。做腹股沟做切断，游离股动脉，穿刺右侧股动脉，将超硬导丝导入真腔，直达升主动脉。全身肝素化后，横行切开股动脉，再沿该超硬导丝送入有带膜支架的导送器，将导送器送至恰当的方位，断定移植物覆膜部分能彻底关闭内膜破口。操控性降压至缩短压80～90 mmHg，缓慢后撤外鞘管开释覆膜支架。再次主动脉造影断定支架方位正常，破口关闭，支架近远端无内漏，真腔血流康复正常。撤出导送器，缝合股动脉切断[3]。
2 结 果
9例患者悉数成功植入覆膜支架，破口一次性封堵成功。造影显现假腔无显影，1例呈现极小量内漏，2月后随访内漏彻底消失。术后2～5天有7例呈现中度发热，1例低热，6例有不同程度白细胞增高。经对症医治后康复正常。7例术后述胸背部痛苦不适，但程度可忍受。时刻最短的术后2周痛苦消失，随访调查最长的2月后症状好转。无围手术期逝世，无感染，血管损害，腹腔脏器功能障碍。1例患者呈现脊髓损害，术后3天呈现双下肢感觉反常，下肢肌力减退。住院期间经医治后症状缓解，随访半年后仍有感觉减退，走路跛行。9例患者随访期间，均未发现移植物有滑脱、移位、内漏[4]。
3 讨 论
AD是指血液进入主动脉壁中层构成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管体系的危重疾病。临床表现杂乱，逝世率极高。主动脉中层退行性变是大都非伤口性主动脉夹层别离的首要要素。多见于中青年。此病变是数种遗传结缔组织疾病的内涵缺点（如马凡氏综合征），常见于近端夹层别离，易构成DebakeyⅠ型、DebakeyⅡ型夹层。高血压多见于老年人，常致远端夹层别离，易构成DebakeyⅢ夹层。本手术组，9例患者均匀年纪63岁，均有高血压。可见高血压是老年人主动脉Debakey Ⅲ型夹层构成的主要原因。术前操控血压非常重要，下降血压可下降血流对主动脉壁的冲击。血压下降后痛苦减轻或消失是主动脉夹层中止扩展的临床指针[5]。临床常用的加压药是血管扩张剂，但独自运用血管扩张剂，可反射引起儿茶酚胺开释添加，导致左室缩短力增强，主动脉dP/dt升高，这一作用或许潜在促进夹层别离扩展[4]。为削减心室缩短力与速度，降压的一起予β-受体阻滞剂类药物十分重要。咱们术前惯例用硝酸甘油或硝普钠静脉泵入操控血压，一起给予美托诺尔口服。
CT管造影查看（CT angiograghic，CTA）是现在确诊该病的重要手法之一。它能显现瘤体的巨细、部位及规模。“双腔征”是主动脉夹层动脉瘤CT扫描的特有征象。64排CT对主动脉夹层的确诊有很重要的含义，它能够清楚显现血管病变的部位、规模、巨细[6]。对断定手术办法有决议含义。术前仔细阅读CTA查看，要点了解夹层破口的方位，夹层裂口近端与左锁骨下动脉开口的间隔，及该处主动脉的直径，夹层近端破口的长度。本组9例患者术前均行了CTA查看，估量支架巨细，长度及放置的部位，然后断定了详细手术办法[7]。
关于夹层近端内膜破口距左锁骨下动脉<15 mm的患者，为避免支架膜部将左锁骨下动脉掩盖，一般需行左锁骨下动脉至颈动脉转流手术。本组9例中，内膜破口与左锁骨下动脉间隔最近的1例为12 mm，咱们未做转流，直接安顿支架。术中将首支架（裸支架）逾越左锁骨下动脉开口外，覆膜开端段刚刚位于左锁骨下动脉开口，左锁骨下动脉1/5被关闭。术后造影无内漏，左桡动脉搏动正常，无左上肢感觉和功能障碍。咱们的体会是，关于破口接近左锁骨下动脉的夹层动脉瘤，近端瘤颈的锚定作用非常重要，为确保有满足的近端瘤颈以锚定支架和避免内漏，除了首支架（裸支架）要逾越左锁骨下动脉开口外，覆膜开端段需要将左锁骨下动脉小部分关闭。如开端把握欠好，最好先行转流手术，再放置支架，这样更安全[8]。
主动脉壁内血肿（Aortic intramural hematoma ，AIH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内血肿构成，没有主动脉夹层的内膜片，是一种不典型主动脉夹层，继续发展成为主动脉夹层或吸收。与AD类似，有较高的危险性和逝世率[5]。关于AIH的医治，手术仍是内科药物医治存在争议。因AIH患者不存在真假腔，介入手术中不忧虑将移植物放入假腔中，操作较简单，危险小。咱们以为发现主动脉壁内血肿兼并有穿透性溃疡，患者胸痛症状显着的患者，能够考虑手术。本组2例AIH患者，术后康复顺畅，随访壁间血肿消失。
腔内医治术后，80%以上患者会呈现发热，白细胞增高级腔术后反响综合征[9]，本组患者有8例术后呈现发热，6例白细胞增高，或许与手术出血、放射线照耀、介入器件对血液成分的损坏，假腔内血栓吸收有关。一般通过对症处理后，2周内可康复[9]。
本组9例患者手术作用满足。但总的例数少，随访时刻较短，有待进一步调查。咱们以为覆膜支架腔内阻隔术医治Debakey Ⅲ型主动脉夹层伤口小，并发症少，康复快，是一种安全、有用的办法，具有宽广的使用远景。
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