王鹤++王文法
摘要：意图 调查腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉腰麻成功后经硬膜外导管向硬膜外腔打针生理盐水对麻醉阻滞平面的影响。办法 选取ASAⅠ～Ⅱ级、50岁以下行腹式子宫全切的患者120例，随机分为对照组（C组）和研讨组（R组），每组各60例。腰硬联合麻醉操作完结后两组均取平卧位。R组经硬膜外导管向硬膜外腔打针10ml生理盐水。C组则不打针生理盐水。每隔2min用钝针测定感觉阻滞平面直至平面固定。接连三次所测阻滞平面相同者为最高阻滞平面。记载两组阻滞平面达T6的时刻、最高阻滞平面及达最高阻滞平面的时刻。阻滞平面固定后一切患者均给予辅佐药。术中视麻醉作用，可当令再给予适量辅佐药及向硬膜外腔追加适量局麻药。并记载术中追加局麻药及辅佐药的状况。记载低血压发作率、麻黄碱运用量、并发症发作状况及手术时刻、失血量、输液量等。记载麻醉医生及手术医生分别对每一个患者麻醉作用的点评成果。成果 R组感觉阻滞平面达T6的时刻以及达最高阻滞平面的时刻均较C组短。差异均有计算学含义（P<0.05）。R组最高阻滞平面较C组高。C组有12例追加下场麻药，R组无1例追加，差异有计算学含义（P<0.05）。C组有9例发作厌恶吐逆，R组无1例发作，差异有计算学含义（P<0.05）。两组低血压发作率及麻黄碱运用量差异无计算学含义（P>0.05）。R组麻醉作用显着优于C组。定论 腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉腰麻醉成功后经硬膜外导管打针10ml生理盐水能显着改进麻醉作用。
关键词：腰硬联合麻醉；麻醉阻滞平面；硬膜外腔；生理盐水；腹式子宫全切
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）一起兼备了腰麻和接连硬膜外麻醉的长处。迄今为止，底层医院绝大多数妇科盆腔手术根本均选用CSEA。有研讨标明[1]，从患者及外科医生对麻醉是否满足方面来比较，腹式子宫全切选用CSEA的作用显着优于接连硬膜外麻醉。但是，在临床实践中发现，CSEA下行腹式子宫全切时，仍有部分患者发作头侧麻醉阻滞平面过低的状况，使患者承受不必要的苦楚并使手术操作的难度添加。针对该状况，咱们采纳CSEA成功后经硬膜外导管向硬膜外腔打针生理盐水的办法来进步麻醉平面，获得较好麻醉作用。现陈述如下：
1材料与办法
1.1一般材料 该研讨现已本院医学道德委员会同意，并与患者和/或家族签署了知情同意书。选取ASAⅠ～Ⅱ级、年纪40～50岁、身高155～160cm拟在CSEA下行腹式子宫全切术的120例患者。选用随机数字表法，将患者随机分为对照组（C组）和研讨组（R组）（n=60）。研讨目标扫除规范：①兼并高血压、糖尿病、心脏病；②兼并神经系统任何疾病；③有腰痛及腰椎手术史；④体重指数>35kg/m2；⑤术前血小板计数低于70×109/L和/或凝血四项目标超出正惯例模上限30%；⑥回绝承受CSEA及预期CSEA穿刺困难者。
1.2办法 一切患者入室后惯例监测心电图、血压、呼吸、脉息氧饱和度，并敞开上肢静脉通路，以15ml·kg-1·h-1的速度输注乳酸钠林格氏液进行扩容至少20min。一切患者均采纳右侧卧、昂首屈髋屈膝的规范体位。运用一次性腰硬联合麻醉穿刺包（河南新乡驼人医疗器械有限公司），选取腰3～4椎间隙穿刺。惯例消毒铺巾后，行硬膜外穿刺，断定穿刺针抵达硬膜外腔且回抽无脑脊液和血液后，置入笔尖式25G腰麻针，待脑脊液流出至针尾以1ml/10s的速度注入0.5%布比卡因打针液（10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液）R组2.4ml（12mg），C组3ml（15mg），完结蛛网膜下腔阻滞后拔除腰麻针，放置并固定硬膜外导管，麻醉操作完结后两组均取平卧位。R组经硬膜外导管向硬膜外腔打针10ml生理盐水。C组则不打针生理盐水。感觉阻滞平面固定后一切患者均辅以2mg咪唑安靖及1ug/kg的芬太尼。若术中发作麻醉不完善的状况，能够向硬膜外腔追加适量0.5%的罗哌卡因并视状况追加恰当的冷静和/或镇痛药。当收缩压下降起伏达根底值的30%或收缩压低于80mHg时，静脉打针麻黄碱6～12mg。关腹时经过硬膜外导管给予吗啡2mg/5ml。术后均选用患者自控静脉镇痛。回病房后均惯例去枕平卧6h。
1.3调查目标 麻醉操作成功取平卧位并在R组打针生理盐水后2min用钝针测定感觉阻滞平面，之后每隔2min测一次平面直至平面固定。接连3次所测阻滞平面相同者为最高阻滞平面。记载阻滞平面达T6的时刻、最高阻滞平面及达最高阻滞平面的时刻。记载术中硬膜外腔追加局麻药的状况，低血压发作率，麻黄碱运用量，并发症发作状况及手术时刻（从切皮到缝皮结束的时刻）、失血量、输液量等。记载麻醉医生及手术医生分别对每1例患者的麻醉作用点评成果。
1.4麻醉作用点评规范 Ⅰ级：麻醉完善，肌肉松懈，无牵拉反响，彻底不需要辅佐药也可顺利完结手术。Ⅱ级：麻醉欠完善，有细微牵拉痛，给辅佐药后能够完结手术。Ⅲ级：麻醉不完善，牵拉痛显着，肌松较差，患者嗟叹烦躁，给辅佐药后牵强完结手术。Ⅳ级：需改全麻方能完结手术。
1.5计算分析 使用SPSS13.0计算软件。计量材料以x±s表明，用t查验。计数材料比较用χ2查验。P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1两组患者年纪、身高、体重、失血量、输液量、手术时刻等组间比较差异无计算学含义（P>0.05），见表1。
注：组间比较差异无计算学含义，P>0.05
2.2与C组比较，R组感觉阻滞平面达T6的时刻以及达最高阻滞平面的时刻均较短，差异有计算学含义（P<0.05）。R组最高阻滞平面较C组高。R组一切患者术中均无需追加局麻药，而C组有12例追加下场麻药，差异有计算学含义（P<0.05）。C组有9例发作厌恶吐逆，R组无1例发作，差异有计算学含义（P<0.05）。见表2。两组低血压发作率及麻黄碱运用量、厌恶吐逆发作率组间比较无计算学含义（P>0.05）。
注：组间比较差异有计算学含义，P<0.05。
2.3麻醉医生与手术医生分别对患者进行麻醉作用点评的成果，见表3。R组未呈现麻醉作用高于Ⅱ级的患者。而C组Ⅲ级及Ⅳ级患者在追加咪唑安靖及芬太尼后麻醉作用改进不显着，11例患者均一起在硬膜外腔追加局麻药才完结手术，1例患者经上述处理后仍需改为全麻才干完结手术。
注：组间比较差异有计算学含义，P<0.05。A：麻醉医生，S：手术医生
3评论
腹式子宫全切术对麻醉的要求很高，即要求麻醉至少到达镇痛完善、腹肌松懈、无牵拉痛等，因而CSEA的平面需到达要求方能完结手术。在本研讨中，CESA成功后硬膜外打针生理盐水患者的麻醉阻滞平面显着优于未打针生盐水患者。为什么会呈现这种现象呢？
其实是硬膜外容量扩大（epidural volume extension，EVE）机制在发挥作用。自上世纪90年代起至今，国外一些研讨发现、开展、完善并充分利用EVE机制[2～5]。这些研讨共同以为EVE机制的本质是"容积"和"充顶"效应，即硬膜外打针生理盐水构成容量充顶硬膜囊，然后"揉捏"脑脊液，迫使局麻药在蛛网膜下腔内分散。本研讨中，R组腰麻用药量是12mg，而C组是15mg，因为R组在硬膜外打针了10ml生理盐水，然后感觉阻滞平面达T6的时刻以及达最高阻滞平面的时刻均较C组短，且最高平面达T4也较C组高。腰麻用药量的削减并没有引起术中肌松或镇痛缺乏的状况，而是发生了较好的麻醉作用。R组的最高阻滞平面虽比C组高，但两组低血压发作率及麻黄碱运用量无差异。阐明腹式子宫全切术选用椎管内麻醉时感觉阻滞平面彻底能够高达T4且能削减麻醉并发症的发作，正如R组无厌恶吐逆等发作，C组却有9例患者发作显着厌恶吐逆。但在临床实践中仍应亲近重视平面升高或许导致呼吸、循环系统的按捺。
本研讨发现，如果在患者呈现牵拉痛时才采纳处理办法，一般处理作用都不太抱负。故C组有12例患者呈现牵拉痛后虽活跃硬膜外腔追加局麻药、静脉追加辅佐药等，但仍有11例患者牵强完结手术，而有1例无法处理，改全麻才完结手术。R组未呈现麻醉作用高于Ⅱ级的患者，因而术中麻醉办理十分轻松。
综上所述，CESA伴EVE能够发生较好的麻醉作用，且该办法简洁、安全、经济，能够在临床上推广使用。
参考文献：
[1]N Swarnkar，A Ghosh，A Yadav.Sequential combined spinal epidural block superior to epidural block for total abdominal hysterectomy in patient and surgeons perspective：double blind randomized control trial[J].The Internet Journal of Anesthesiology，2007，18（2）.
[2]Blumgart C H，Ryell D，Dennison B，et al.Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anesthetic[J].Br J Anaesth，1992，69（5）：457-460.
[3]Stienstra R，Dahan A，Alhadi B Z，et al.Mechanism of action of an epidural topup in combined spinal epidural anesthesia[J].Anesth Analg，1996，83（2）：382-386.
[4]Lew E，Yeo S W，Thomas E，et al.Combined spinal-epidural anaesthesia using epid-ural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery：a prospective，randomized，double-blind study[J].Anesth Analg，2004，98（3）：810-814.
[5]Agarwal A，Garg R，Joshi A，et al.Combined spinal epidural anaesthesia with epidural volume extension technique for hysterectomy in patient with unpalliated cyanotic heart disease-a case-report[J].Acta Anesth Belg，2010，61：159-161.
修改/许言
