李新立 姚文明
心力衰竭是大多数心血管疾病的终究归宿，在曩昔30年中，虽然心力衰竭的诊治取得了许多展开，但心力衰竭逝世率仍很高。依据我国心血管病陈述2011指出，我国现在有心力衰竭患者约420万人；一起跟着我国人口老龄化的添加，心力衰竭患者会大幅度添加。因而，摆在我国医务作业者面前的心力衰竭防治作业无疑是一个巨大的应战，正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心力衰竭和心房颤动是21世纪心血管范畴霸占的最终战场。
1心力衰竭医治的前史沿革
从上世纪50年代起，心力衰竭的医治方向首要针对血流动力学反常，包含运用洋地黄增强心肌缩短力、利尿剂改进水肿情况及血管扩张剂下降心脏前后负荷。上述“强心、利尿、扩血管”计划有着杰出的短期效应，是心力衰竭医治前史上的打破成果。在此根底上，70年代末又展开了兼有外周血管扩张效果的正性松懈药包含β受体激动剂和磷酸二酯酶按捺剂，但是成果却标明这类药物虽在短期内可发作立刻的血流动力学效应，但长时间医治时却添加病死率和心力衰竭发作率，某些药物还导致心律失常和猝死添加。跟着研讨的展开及对心力衰竭疾病知道的深化，90年代以来缓慢心力衰竭的医治方法已有严峻的改动，从旨在改进短期血流动力学情况改动为长时间的修复性战略，以改动衰竭心脏的生物学性质；从选用“强心、利尿、扩血管”药物改动为神经内分泌按捺剂，并活跃运用非药物的器械医治。心力衰竭的医治方针不仅仅是改进症状、进步日子质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和推迟心肌重构的展开，然后下降心力衰竭患者的住院率和逝世率。
2心力衰竭医治的现状与研讨展开
现在，缓慢心力衰竭的规范或惯例药物医治包含利尿剂、血管严峻素转化酶按捺剂（ACEI）、血管严峻素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。为了更有用地医治心力衰竭、反转心脏重构、进步患者的生存率，新式药物研讨也在不断深化探究中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了很多大规模的临床实验，为心力衰竭的药物医治带来了新的挑选。在新出书的各国攻略中，有些新式抗心力衰竭药物得到攻略引荐，运用于临床；有些则正在堆集更多依据、有些药物虽经临床验证，但仍获攻略引荐。
2.1已获攻略引荐医治药物：
2.1.1伊伐布雷定：一种挑选性If通道按捺剂，经过与窦房结If通道蛋白结合减慢电激动发放频率然后下降心率。因为心率减缓，舒张期延伸，冠脉血流量添加，可发作抗心绞痛和改进心肌缺血的效果。SHIFT研讨显现，伊伐布雷定组的一级结尾事情、逝世率及再住院率均较安慰剂组显着下降，且严峻不良反应少，该研讨初次证明加强心率操控可使心力衰竭患者获益。该药适用于窦性心律的缩短性心力衰竭患者，在运用了ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到引荐剂量或最大耐受剂量，心率依然≥70次/分，并持续有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分的有症状患者，也可代之运用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。
2.1.2奈西立肽：又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚运用于急性心力衰竭医治的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内发作的BNP完全相同。奈西立肽经过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发挥其生理学效应。奈西立肽可扩张静脉和动脉然后下降前、后负荷，在无直接正性肌力效果情况下添加心输出量；一起可促进钠的分泌，有必定的利尿效果；按捺RAAS和交感神经体系，阻滞急性心力衰竭演化中的恶性循环。引荐用法及剂量首剂2μg/kg静注，继以0.01μg/（kg·min）静滴保持，依据血压和症状调整用量，保持缩短压在110mmHg以上。
2.1.3左西孟旦：作为钙增敏剂经过不同于传统的正性肌力药物的效果机制改进心功用，增强心肌缩短力的一起不添加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供需失衡而需求正性肌力药物支撑的患者有利。经过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌缩短，还经过介导ATP灵敏的钾通道而发挥血管舒张效果和轻度按捺磷酸二酯酶的效应。其正性肌力效果独立于β肾上腺素能影响，可用于正承受β受体阻滞剂医治的患者。左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒张功用，不添加患者远期逝世率。左西孟旦引荐用法及剂量为10分钟内给予12μg/kg负荷量，继之以0.1μg/（kg·min）保持，剂量调整规模0.05～0.2μg/（kg·min）。关于缩短压<100mmHg的患者，不需求负荷剂量，可直接用保持剂量，以防止发作低血压。运用时需监测血压和心电图，以防止血压过低和心律失常的发作。
2.1.4托伐普坦：挑选性精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，能阻挠精氨酸血管加压素与肾单位远端的V2受体结合，发作排水利尿效果而无电解质损失。在心力衰竭模型中，托伐普坦只表现出排水利尿效果，不激活交感神经和RAAS体系，显着下降心脏前负荷，而对后负荷和肾功用无影响。引荐用于充血性心力衰竭、惯例利尿剂医治效果欠安、有低钠血症或有肾功用危害倾向患者，可显着改进充血相关症状，且无显着短期和长时间不良反应。EVEREST成果显现，该药可快速有用下降体重，并在整个研讨期保持肾功用正常，对长时间逝世率和心力衰竭相关患病率无显着不良影响。对心力衰竭伴低钠的患者能下降心血管病所造成的逝世率。主张剂量为15mg/d开端，效果欠佳者逐步加量为30mg/d，最大至60mg/d。
2.2未被攻略引荐的新药或标志物
2.2.1阿利吉仑：挑选性肾素按捺剂阿利吉仑效果于肾素血管严峻素体系的初始环节，阻断血管严峻素原裂解为血管严峻素Ⅰ，能显着而耐久地下降血浆肾素活性，下降血管严峻素Ⅰ、血管严峻素Ⅱ的水平，扩张血管。在心力衰竭医治中，阿利吉仑是否有相似ACEI或ARB的效果，现在仍缺少依据有待讨论，现在不引荐其作为ACEI/ARB的代替物运用。最近宣布的ASTRONAUT研讨显现经住院医治安稳的心力衰竭患者，出院后一周于心力衰竭用药根底上加用阿利吉仑，成果显现6个月时首要研讨结尾包含心血管事情、逝世或再住院率没有显着性差异；12个月时成果也无显着不同。
2.2.2松懈素：一种双链蛋白质，其结构特征与胰岛素相似，心脏和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松懈素可持续高表达，循环血中松懈素的水平与心功用妨碍的严峻程度显着相关。松懈素效果机制首要包含经过加强NO依靠的舒张效应下降血管张力然后拮抗几种缩血管物质的效果；经过其中枢效应影响机体的摄水以及其对肾功用的调节效果保持血容量平衡；参加脉管体系的重塑。动物及临床研讨标明它可发作有利的血流动力学效应和肾脏效应，首要得益于其血管扩张效果，因而在急性心力衰竭中或许发挥医治效果。pre_RELAX_AHF研讨标明松懈素可有用地改进症状和临床预后，且不良反应或副效果与安慰剂组无显着差异。RELAX_AHF研讨显现在急性心力衰竭的医治中，与安慰剂组比较，松懈素可缓解呼吸困难，改进其他临床转归，但对再次住院无影响。医治180天后逝世率危险下降37%，两组患者一切不良事情和严峻不良事情的发作率及其类型根本相似。
2.2.3他汀类：两项最近的实验评价了他汀类医治缓慢心力衰竭的效果，均为中性成果，现在不引荐此类药用于医治心力衰竭。但如缓慢心力衰竭患者的病因或根底疾病为冠心病，或伴其他情况而需求惯例和长时间运用他汀类药，仍是能够的。
3心力衰竭医治的瓶颈与打破的测验展望
从现在来看，虽然各种新式药物相关研讨成果不断宣布，但除ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂以外，至今尚无打破性展开。怎么寻觅心力衰竭医治的新靶点是现在迫切需求处理的问题，祖国传统医学在医治心力衰竭方面有着悠长的前史和丰厚的经历，而且效果显着，能够显着改进患者症状、进步其日子质量，契合我国国情和现状。2013年9月咱们在JACC宣布了对已上市中药芪苈强心胶囊进行的国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照研讨。该研讨以NT_proBNP水平为首要目标评价芪苈强心胶囊医治缓慢心力衰竭的效果，成果标明在规范抗心力衰竭医治根底上联合运用芪苈强心胶囊可显着下降缓慢心力衰竭患者NT_proBNP水平，一起可下降复合结尾事情，改进日子质量和心功用，进步LVEF和6MWD。一起证明联合医治安全。该研讨遭到国外同行高度重视，这为往后我国展开中药以逝世率为首要结尾的高质量临床研讨起到了示范效果。
〔专家简介〕李新立，南京医科大学榜首隶属医院/江苏省人民医院心内科常务副主任、教授、主任医生、医学博士、博士研讨生导师。江苏省突出贡献中青年专家。国家天然基金大项目和国家科学技术奖赏评定专家。
中华心血管病分会心力衰竭专业学组委员兼秘书，我国医生协会高血压专业委员会常委、我国高血压联盟常委、江苏省医学会心血管病分会委员兼心衰学组组长。“2007我国心力衰竭诊治攻略”写作专家和专家组成员。我国“心肌炎和心肌病医治主张”和“肺动脉高压医治主张”专家组成员。我国“β_受体阻滞剂专家一致”写作专家和专家组成员。2010年我国高血压攻略修订委员会委员及写作专家。2009年我国急性心力衰竭诊治攻略”写作专家和专家组成员。我国心力衰竭确诊和医治攻略2014专家组成员。
中华心血管病杂志、我国循环杂志、中华高血压杂志、临床心血管病杂志、心脑血管病防治、南京医科大学学报、Journal of Cardiology Therapy等杂志编委。Hypertension特约审稿专家。国家级持续医学教育项目教材“心血管病学”编委。
1996～2000年曾在英国格拉斯哥大学隶属医院心内科做博士后研讨。2004年在美国明尼苏达大学隶属医院心脏科做访问学者。
国内外杂志宣布学术论文、总述200余篇。榜首或通讯作者SCI文章20余篇。参编“急诊心脏病学”一部、“现代心脏病医治”一部、“高血压临床实践”一部、“临床药物手册”一部、“高血压药物医治学”一部、“心脑血管疾病临床实验解析”一部、“心血管疾病确诊流程与医治战略”一部。拿手心力衰竭介入性血流动力学查看评价及医治。
辅导硕士和博士研讨生50名。掌管国家天然科学基金三项、江苏省天然科学基金及世界合作项目多项、江苏省卫生厅“十五”攻关一项、江苏省严峻科技支撑项目一项、国家“973”子项目一项。国家十二、五科技支撑急性心衰项目一项。2009江苏省科技进步二等奖一项。
2.2.2松懈素：一种双链蛋白质，其结构特征与胰岛素相似，心脏和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松懈素可持续高表达，循环血中松懈素的水平与心功用妨碍的严峻程度显着相关。松懈素效果机制首要包含经过加强NO依靠的舒张效应下降血管张力然后拮抗几种缩血管物质的效果；经过其中枢效应影响机体的摄水以及其对肾功用的调节效果保持血容量平衡；参加脉管体系的重塑。动物及临床研讨标明它可发作有利的血流动力学效应和肾脏效应，首要得益于其血管扩张效果，因而在急性心力衰竭中或许发挥医治效果。pre_RELAX_AHF研讨标明松懈素可有用地改进症状和临床预后，且不良反应或副效果与安慰剂组无显着差异。RELAX_AHF研讨显现在急性心力衰竭的医治中，与安慰剂组比较，松懈素可缓解呼吸困难，改进其他临床转归，但对再次住院无影响。医治180天后逝世率危险下降37%，两组患者一切不良事情和严峻不良事情的发作率及其类型根本相似。
2.2.3他汀类：两项最近的实验评价了他汀类医治缓慢心力衰竭的效果，均为中性成果，现在不引荐此类药用于医治心力衰竭。但如缓慢心力衰竭患者的病因或根底疾病为冠心病，或伴其他情况而需求惯例和长时间运用他汀类药，仍是能够的。
3心力衰竭医治的瓶颈与打破的测验展望
从现在来看，虽然各种新式药物相关研讨成果不断宣布，但除ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂以外，至今尚无打破性展开。怎么寻觅心力衰竭医治的新靶点是现在迫切需求处理的问题，祖国传统医学在医治心力衰竭方面有着悠长的前史和丰厚的经历，而且效果显着，能够显着改进患者症状、进步其日子质量，契合我国国情和现状。2013年9月咱们在JACC宣布了对已上市中药芪苈强心胶囊进行的国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照研讨。该研讨以NT_proBNP水平为首要目标评价芪苈强心胶囊医治缓慢心力衰竭的效果，成果标明在规范抗心力衰竭医治根底上联合运用芪苈强心胶囊可显着下降缓慢心力衰竭患者NT_proBNP水平，一起可下降复合结尾事情，改进日子质量和心功用，进步LVEF和6MWD。一起证明联合医治安全。该研讨遭到国外同行高度重视，这为往后我国展开中药以逝世率为首要结尾的高质量临床研讨起到了示范效果。
〔专家简介〕李新立，南京医科大学榜首隶属医院/江苏省人民医院心内科常务副主任、教授、主任医生、医学博士、博士研讨生导师。江苏省突出贡献中青年专家。国家天然基金大项目和国家科学技术奖赏评定专家。
中华心血管病分会心力衰竭专业学组委员兼秘书，我国医生协会高血压专业委员会常委、我国高血压联盟常委、江苏省医学会心血管病分会委员兼心衰学组组长。“2007我国心力衰竭诊治攻略”写作专家和专家组成员。我国“心肌炎和心肌病医治主张”和“肺动脉高压医治主张”专家组成员。我国“β_受体阻滞剂专家一致”写作专家和专家组成员。2010年我国高血压攻略修订委员会委员及写作专家。2009年我国急性心力衰竭诊治攻略”写作专家和专家组成员。我国心力衰竭确诊和医治攻略2014专家组成员。
中华心血管病杂志、我国循环杂志、中华高血压杂志、临床心血管病杂志、心脑血管病防治、南京医科大学学报、Journal of Cardiology Therapy等杂志编委。Hypertension特约审稿专家。国家级持续医学教育项目教材“心血管病学”编委。
1996～2000年曾在英国格拉斯哥大学隶属医院心内科做博士后研讨。2004年在美国明尼苏达大学隶属医院心脏科做访问学者。
国内外杂志宣布学术论文、总述200余篇。榜首或通讯作者SCI文章20余篇。参编“急诊心脏病学”一部、“现代心脏病医治”一部、“高血压临床实践”一部、“临床药物手册”一部、“高血压药物医治学”一部、“心脑血管疾病临床实验解析”一部、“心血管疾病确诊流程与医治战略”一部。拿手心力衰竭介入性血流动力学查看评价及医治。
辅导硕士和博士研讨生50名。掌管国家天然科学基金三项、江苏省天然科学基金及世界合作项目多项、江苏省卫生厅“十五”攻关一项、江苏省严峻科技支撑项目一项、国家“973”子项目一项。国家十二、五科技支撑急性心衰项目一项。2009江苏省科技进步二等奖一项。
2.2.2松懈素：一种双链蛋白质，其结构特征与胰岛素相似，心脏和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松懈素可持续高表达，循环血中松懈素的水平与心功用妨碍的严峻程度显着相关。松懈素效果机制首要包含经过加强NO依靠的舒张效应下降血管张力然后拮抗几种缩血管物质的效果；经过其中枢效应影响机体的摄水以及其对肾功用的调节效果保持血容量平衡；参加脉管体系的重塑。动物及临床研讨标明它可发作有利的血流动力学效应和肾脏效应，首要得益于其血管扩张效果，因而在急性心力衰竭中或许发挥医治效果。pre_RELAX_AHF研讨标明松懈素可有用地改进症状和临床预后，且不良反应或副效果与安慰剂组无显着差异。RELAX_AHF研讨显现在急性心力衰竭的医治中，与安慰剂组比较，松懈素可缓解呼吸困难，改进其他临床转归，但对再次住院无影响。医治180天后逝世率危险下降37%，两组患者一切不良事情和严峻不良事情的发作率及其类型根本相似。
2.2.3他汀类：两项最近的实验评价了他汀类医治缓慢心力衰竭的效果，均为中性成果，现在不引荐此类药用于医治心力衰竭。但如缓慢心力衰竭患者的病因或根底疾病为冠心病，或伴其他情况而需求惯例和长时间运用他汀类药，仍是能够的。
3心力衰竭医治的瓶颈与打破的测验展望
从现在来看，虽然各种新式药物相关研讨成果不断宣布，但除ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂以外，至今尚无打破性展开。怎么寻觅心力衰竭医治的新靶点是现在迫切需求处理的问题，祖国传统医学在医治心力衰竭方面有着悠长的前史和丰厚的经历，而且效果显着，能够显着改进患者症状、进步其日子质量，契合我国国情和现状。2013年9月咱们在JACC宣布了对已上市中药芪苈强心胶囊进行的国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照研讨。该研讨以NT_proBNP水平为首要目标评价芪苈强心胶囊医治缓慢心力衰竭的效果，成果标明在规范抗心力衰竭医治根底上联合运用芪苈强心胶囊可显着下降缓慢心力衰竭患者NT_proBNP水平，一起可下降复合结尾事情，改进日子质量和心功用，进步LVEF和6MWD。一起证明联合医治安全。该研讨遭到国外同行高度重视，这为往后我国展开中药以逝世率为首要结尾的高质量临床研讨起到了示范效果。
〔专家简介〕李新立，南京医科大学榜首隶属医院/江苏省人民医院心内科常务副主任、教授、主任医生、医学博士、博士研讨生导师。江苏省突出贡献中青年专家。国家天然基金大项目和国家科学技术奖赏评定专家。
中华心血管病分会心力衰竭专业学组委员兼秘书，我国医生协会高血压专业委员会常委、我国高血压联盟常委、江苏省医学会心血管病分会委员兼心衰学组组长。“2007我国心力衰竭诊治攻略”写作专家和专家组成员。我国“心肌炎和心肌病医治主张”和“肺动脉高压医治主张”专家组成员。我国“β_受体阻滞剂专家一致”写作专家和专家组成员。2010年我国高血压攻略修订委员会委员及写作专家。2009年我国急性心力衰竭诊治攻略”写作专家和专家组成员。我国心力衰竭确诊和医治攻略2014专家组成员。
中华心血管病杂志、我国循环杂志、中华高血压杂志、临床心血管病杂志、心脑血管病防治、南京医科大学学报、Journal of Cardiology Therapy等杂志编委。Hypertension特约审稿专家。国家级持续医学教育项目教材“心血管病学”编委。
1996～2000年曾在英国格拉斯哥大学隶属医院心内科做博士后研讨。2004年在美国明尼苏达大学隶属医院心脏科做访问学者。
国内外杂志宣布学术论文、总述200余篇。榜首或通讯作者SCI文章20余篇。参编“急诊心脏病学”一部、“现代心脏病医治”一部、“高血压临床实践”一部、“临床药物手册”一部、“高血压药物医治学”一部、“心脑血管疾病临床实验解析”一部、“心血管疾病确诊流程与医治战略”一部。拿手心力衰竭介入性血流动力学查看评价及医治。
辅导硕士和博士研讨生50名。掌管国家天然科学基金三项、江苏省天然科学基金及世界合作项目多项、江苏省卫生厅“十五”攻关一项、江苏省严峻科技支撑项目一项、国家“973”子项目一项。国家十二、五科技支撑急性心衰项目一项。2009江苏省科技进步二等奖一项。
