张磊
【摘要】意图 比较拉米夫定和阿德福韦酯联合医治与恩替卡韦单药医治拉米夫定停药后复发但未发作YMDD骤变缓慢乙型肝炎患者的作用。办法 将124例HBeAg阳性阿德福韦酯停药后复发再次抗病毒医治的缓慢乙型肝炎患者分为2个组即恩替卡韦单药组，拉米夫定与阿德福韦酯联合医治组阶段均为48周，比较其作用。成果 通过12月医治，联合组转氨酶复常率显着高于单药组（85.48%vs 56.89%，P=0.002），有统计学差异；HBV-DNA载量检测低于下限率（79.03% vs 48.27%，P=0.002），有统计学差异；联合组14例患者呈现HBeAg血清学转阴，而单药组为1（22.58% vs 1.72%，P=0.001）。在48周医治期间，单药组有10例呈现病毒学打破，且都是耐LAM。而联合组没有呈现病毒学打破。定论 拉米夫定停药之后病毒复发但没有呈现YMDD变异的慢乙肝患者用拉米夫定联合阿德福韦酯医治后，HBV DNA的仿制被敏捷显着地按捺，且其在病毒学、生物化学和血清学改变方面具有更好作用。
【关键词】拉米夫定；复发；阿德福韦酯恩替卡韦
【中圖分类号】R512.62 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.19..02
阿德福韦酯（ADV）是我国首要口服抗病毒核苷类似物之一，由于ADV具有阶段长，HBeAg血清学转化率低一级坏处，所以对患者服药进程依从性影响很大。ADV停药导致乙肝复发已经成为乙肝医治学中重要问题之一。据Schiff[1]等总结报导的ADVⅡ期和Ⅲ期临床实验中患者HBeAg血清学转化后被随访36.6个月（中位数）的持续应对率为较高为77%，但是亚洲区随访的成果较低仅为38%～73%[2-3]；48周和96周的累计复发率分别是38%、49%。有关ADV停药后复发的弥补医治现在研讨较少。本文对ADV停药后复发的弥补医治办法加以评论。
1 材料和办法
1.1 临床材料
所选病例调查时刻为2013年9月至2016年5月，研讨目标为在合肥市三院确诊为HBeAg阳性缓慢乙型病毒性肝炎患者，入组患者契合《病毒性肝炎防治计划》中的确诊规范[4]。且一切患者均为服用ADV不少于6 m，获得彻底应对或部分应对时停药，停用ADV后12 m内因乙肝复发呈现病毒反弹但未呈现YMDD变异。扫除规范：扫除其他原因慢乙肝病患者；扫除兼并有根底性疾病患者。共当选患者124例，男80例，女64例。均匀（36.55±17.57）岁。入组前，2组患者在各项目标如HBV-DNA载量、生化目标等方面无统计学差异。
1.2 医治办法
将契合规范患者随机分为单药组与联合（LAM和阿德福韦酯（ADV）联合组）组。单药组，予以ETV（正大天晴出产，0.5 mg/片，批准文号：国准字H20100019），口服医治。联合组予以LAM 0.1 g/d（葛兰素史克，0.1 mg/片，国准字H20030581）联合ADV 10 mg/d（正大天晴，10 mg/片，国准字H20060666）医治，2组患者医治时刻均为48周（W）。分别在医治第12周、24周、36周及48周时对患者进行临床调查与随访。
1.3 检测目标
用药前基线及医治第12周、24周、36周m和48周时检测HBV血清符号物、HBV-DNA载量、肝肾功能、YMDD变异。
1.4 检测办法
HBV-DNA载量由艾迪康医学查验中心代为检测。
1.5 统计学处理
运用SPSS 17.0统计学软件对数据进行剖析处理，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 结 果
在经正规抗病毒医治后2组患者谷丙转氨酶水均匀下降，其间联合组转氨酶复常率高于单药组，在医治第24W时，单药组及联合组转氨酶复常率分别为41.37%（24/58）、70.96%（44/62）（x2=11.680，P=0.003 <0.05）有统计学差异；在医治第48周时为56.89%（33/58）、85.48%（53/62）（x2=13.329，P=0.002<0.05）有统计学差异。通过48周抗病毒医治后，二组血清HBV DNA载量均较前下降。联合组血清HBV-DNA载量下降起伏较单药组显着。医治24周时，单药组HBV-DNA检测低于下限率仅为31.03%（18/58），联合组则为61.29%（38/62）。第12 m时，单药组HBV-DNA检测低于下限率为48.27%（28/58）而联合组为79.03%（49/62）。在医治第24周、48周时，2组患者在HBV-DNA应对上具统计学差异（24W时P=0.005，48 W时P=0.002）。通过1年抗病毒医治后，HBeAg阴转率联合组较单药组阴转率高（14/62 VS 1/58，x2=11.918，P=0.001），具有统计学差异。
3 讨 论
由于阿德福韦酯价格低，阿德福韦酯能够通过按捺病毒仿制然后改进肝功能和按捺肝纤维化，所以在临床上广泛运用。但其长时间运用简单呈现耐药性骤变，停药后简单呈现复发。一切，咱们应该重视阿德福韦酯停药后病毒复发患者的再次抗病毒医治问题。在临床实践中，各种医治计划都有用过，如回归到本来药物持续运用、切换到另一药物、二个或许二个以上药物联合运用。在此项研讨中，咱们讨论和比较了不同抗病毒计划对阿德福韦酯停药后呈现病毒复发的乙肝患者作用。通过1年医治，联合组HBV DNA检测不到率（77.42%）显着高于单药组（46.55%）。此外，联合组ALT复常率和血清学阴转率均显着高于单药组。
在咱们的研讨中，联合组患者没有呈现病毒学打破、拉米夫定耐药骤变以及阿德福韦酯耐药骤变。而单药组有10例呈现病毒学打破以及拉米夫定耐药骤变。这些发现提示咱们，联合医治比单药医治组有更好的抗耐药性。这点和其他一些研讨发现，拉米夫定和阿德福韦酯联合医治能够有用按捺病毒仿制，下降病毒学打破[5-7]；拉米夫定和阿德福韦酯联合医治能够下降阿德福韦酯耐药骤变[6]相契合。临床中挑选拉米夫定加阿德福韦酯联合医治计划研讨的，大都会集在HBeAg阴性患者身上，这其间只要少数有关HBeAg阳性的研讨，而且还不包括HBeAg血清学转化的。咱们的研讨发现，联合组有14例呈现转阴（22.58%），高于ETV单药医治组。这和Reijnders研讨的30%血清学阴转率成果附近[8]。这项研讨尚不能断定LAM+ADV组较ETV组能显着提高HBeAg血清学转化率，由于咱们研讨所选样本例数有限以及研讨时刻短。endprint
总归，阿德福韦酯停药后复发患者拉米夫定和阿德福韦酯联合医治在病毒学转阴和生化转化和血清学转化方面均优于拉米夫定单药医治；研讨成果提示咱们，乙肝患者拉米夫定停药后复发再次抗病毒挑选拉米夫定和阿德福韦酯联合医治是一个很好计划。
参考文献
[1] Schiff ER， Lai CL， Hadziyannis S， Neuhaus P， Terrault N， Colombo M， Tillmann HL， Samuel D， Zeuzem S， Lilly L， Rendina M， Villeneuve JP， Lama N， James C， Wulfsohn MS， Namini H， Westland C， Xiong S， Choy GS， Van Doren S， Fry J， Brosgart CL. Adefovir dipivoxil therapy for lamivudine-resistant hepatitis B in pre-and post-liver transplantation patients. Hepatology， 2003， 38： 1419 -1427
[2] Liaw YF， Leung NW， Chang TT， Guan R， Tai DI， Ng KY， Chien RN， Dent J， Roman L， Edmundson S， Lai CL .Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology，2000，119：172-180.
[3] Song BC， Suh DJ， Lee HC， Chung YH， Lee YS.Hepatitis B e antigen seroconversion after lamivudine therapy is not durable in patients with chronic hepatitis B in Korea[J]. Hepatology， 2000， 32：803-806.
[4] Chinese Society of Hepatology， Chinese Medical Association and Chinese Society of Infectious Diseases， Chinese Medical Association. Guideline on prevention and treatment of chronic hepatitis B in China （2005）[J]. Chin Med J （Engl）， 2007，120： 2159-2173
[5] Carey I， Harrison PM. Monotherapy versus combination therapy for the treatment of chronic hepatitis B. Expert Opin Investig Drugs， 2009，18：1655-1666.
[6] 衛 李，卫志平.拉米夫定联合阿德福韦酯与恩替卡韦单药医治阿德福韦酯耐药的乙型肝炎肝硬化患者比照研讨.临床医药文献电子杂志.2017.16：3103-3104.
[7] 袁 勇，林 丹.ETV或LAM加ADV医治HBeAg阳性缓慢乙肝的回忆性剖析.我国热带医学.2017.01：101-103.
[8] Reijnders JG， Perquin MJ， Zhang N， Hansen BE， Janssen HL. Nucleos（t）ide analogues only induce temporary hepatitis B e antigen seroconversion in most patients with chronic hepatitis B.Gastroenterology 2010，139：491-498.
本文修改：刘帅帅endprint
