刚刚曩昔的安全夜，关于医疗界而言，并不安全。
12 月 24 号，央视长篇幅报导药品回扣，并发布称医师收的回扣是药品价格的 30%-40%，特别说到现行药品投标收购推高了药价。
言论一片哗然，医师圈层更是炸了锅。实践上，央视报导不是偶尔为之，而是蓄谋已久，接下来更是打了一套「组合拳」:
12 月 25 号，习主席签收主席令，公布《中医药法》，正式铺开中医办医，改答应制为备案制。
12 月 25 号卫计委敏捷反响，查询纠风。新华网回应，治恶疾要有新药方，不能抓几个人完事。
12 月 25 号晚间，焦点访谈大谈药品器械的暴利，宣称药械是吞噬国家和个人资金的黑洞，一起提及宁波的收购经历。
12 月 26 号晚间，焦点访谈介绍福建三明医改经历，其间福建医改办詹主任大谈要全国一盘棋。
如此密布的新闻报导是前所未有的，结合中心有关新医改的布置，能够洞见的一个事实是：在全国范围推行三明医改形式现已打响了典礼性的榜首枪。
我国药品费用占卫生总费用挨近一半，详细到每家医院，药品收入占总营收的份额（简称药占比）也是挨近 50%。
图1 2015 年河南收入前十名医院
2015 年河南收入前十名医院，药占比从 39%-56% 不等。
我国医保现已完成「广掩盖」，医保掩盖率到达 95% 以上，但现在许多当地的医保资金现已穿底，也就是捉襟见肘了。
政府要维稳，有必要紧缩医保开销，一起保持医院的正常运转。我国的药品的确环节太多、内情太黑，枪打出头鸟，所以政府榜首个瞄准的就是药品。
央视暗访查询了 8 个月，想必把握了许多爆料，播出时为什么拿上海、长沙两家闻名大医院开刀呢？依照知乎一名匿名人士的说法：「形似上海的分级治疗推进慢，湖南湘雅医院又总是诉苦撤销药品加成医院赔本，所以用一个以点带面的夸大报导拿这两个当地开刀，让当地卫计委和医院都缄口结舌，是一个很高超的做法。」
有一个盛行说法，叫做「新医改善入了深水区」。深水区要触碰的就是大医院以及寄生在大医院身上的既得利益者。想想点背的上海、长沙同行，「全世界最大医院」声名在外，不由一头盗汗。
关于药品回扣，内参君发布几点观点：
1. 央视称，医师收的回扣是药品价格的 30%-40%，乃至高达 50%，许多媒体、自媒体转载时也本着凑热闹不嫌事大的心态变成标题党：《药价近 50% 是回扣》。内参君把握的状况是，药品回扣的份额一般在 10%-20%，只需极少数药品能够到达 30%-40%，50% 的几乎没有。
有的药品没有回扣，一个是贱价药品，蚂蚁腿连药代都瞧不上，再一个是世界大药企的种类，他们很注重合规。不少世界大药企的一般药品代表曾咨询过内参君，在没有「带金」（无回扣）的状况下怎样上量。现在他们以学术推行为主，也就是资助医师参与学术活动、平常吃吃饭送个小礼物之类。
回扣问题不独医疗范畴有，只需有商品出售的当地，就会有回扣。比方工程范畴，回扣问题比医疗范畴有过之而无不及。
2. 回扣问题是准则形成的，非医师之原意。正所谓，准则把人变好，准则也把人变坏。
依照行规，药品出售价和出厂价，有必要至少有 5 倍空间，这个药才有人署理，不然要赔本。咱们来晒晒药价是怎样一步步推高的：
假如某药品想进医院出售，首要它要中标，投标时药厂要做作业，这个本钱也不低，一个种类 40 万-100 万，不过这是一次性费用（投标是政府的事，与医院无关）。中标之后，因为中标竞品许多，想进医院出售就要做作业。实践上有许多中标种类，因为赢利低、作用差、质量差等原因，医院没有收购，或许收购了临床几乎没有销量，声称「僵尸药品」。
进医院榜首关，就是临床有需求，科主任向药剂科提出收购需求。
第二关，药剂科报请主管院长同意。
第三关，主管院长和药剂科招集召开药事会议（由临床医师和药学专家组成），对该药品的临床作用和经济性进行评定。
第四关，评定经过，药剂科向经销商提出收购。
第五关，配送企业配送药品。
这儿每一关都有必定的利益输送，不然谁知道你是老几？听说做一种药进医院需花费 2-5 万元。阎王好见，小鬼难缠。不起眼的小关节都能卡死你，内参君传闻：药品配送到医院库房后，担任从库房到药房拉货的人作梗，不给钱就停工不送，说药品缺货。这个岗位看起来跟医院的保洁、保安层次适当，实践上年入百万。道听途说，姑妄听之。
新华社报导称，药品出售价和出厂价之间的差额，由医疗组织取得 15% 的药品加价，配送企业取得 6% 左右的配送费，医药代表取得 20% 左右的推销费，医师取得 30% 左右的处方回扣费，倒票公司取得 10% 左右的倒票费。
还有约 20% 的差额，去哪了？新华社没有说。
内参君了解的状况是：以出厂价 100 元的药品为例，医师回扣 100 元，药代提成 100 元，院内外相关环节 50 元，倒票费 85 元（高开发票 17%），配送费 40 元（8%），客情保护费 25 元，到医院正好 500 元，医院加成 15%，到患者手中 575 元。
3. 知乎匿名人士谈论：「不管医师收入多低，多么和支付不成份额，拿回扣都是违反品德的，怎样洗地都没用。可是，但一个被拖欠了三年薪酬的农民工，终究和砖瓦厂商议，每次送砖头过来都给我留几块砖头拿回家私用，不然我用另一个砖厂的。你完全能够责备农民工违反品德，但假如不改动拖欠薪酬的准则，这种政治正确的责备就真实显得品德过于高冷。」内参君表明认同。
4. 匿名人士还有一条谈论很精彩，内参君不敢掠人之美：「终究的作用：高层的意图显然是要完全消除以药养医，要用最低价的药物完全完成医保控费。至于公立医院的医师集体，收入是否和支付匹配；最低价的药物作用和安全对患者是否有保证，其实底子不在考虑之中，抱有幻想的医师和患者朋友也能够洗洗睡了。患者用最廉价的药物并没有什么不对，医保其实本来就该低保证、广掩盖。仅仅曾经对民众的医保承诺把牛吹大了，貂皮大衣换成了比基尼，尽管现已真实无法再节约布料，仍是不好意思一会儿拽下来，等待美人们感触气候的冰冷，终究自己想办法花钱去加件衣服，当然，诉苦是需求成衣来承当的。」
央视报导是新医改善入深水区打响的榜首枪，后续会怎样演进呢？无妨猜测一下。
猜测 1：三明医改形式在全国强势推进。药价大幅下降（下降多少还要看各方博弈成果），医保成功完成控费。
猜测 2：还会有一些医师像上海、长沙同行那样成为背锅侠，淹死在医改大潮中。各位医师珍重。
猜测 3：公立医院砍掉近 50% 的药品收入，再加上「大病不出县」的医保方针引导，省市级医院患者量削减，大医院遭受「双杀」，总营收将大幅下降。公立医院医师收入大幅下降。
猜测 4：大批有才干、有气魄的医师换岗到民营医院或自办诊所，其实国家最近在开诊所、民营医院方面的铺开，就是为体系内医师留了一条后路。
从福建三明的经历来看，有本事的医师会脱离体系，自己开诊所和医院，只需体系内的很多高端人才出来，才干推进民营医疗的开展。能够预见，今后公立医院的功能就是保根本，晋级的、高质量的医疗需求将由民营医疗满意。
跳出体系的有才干的医师，将真实享用新医改的榜首波盈利。民营医疗将出现一大波牛逼企业，医师登上富豪榜指日可下。
猜测 5：体系内留下的，要么是需求刷资格刷经历的新生代，要么是没有才干或没有气魄的医师，要么是不想折腾的既得利益者。今后去公立医院治病的社会层次更低（有钱人都去治疗质量高、效劳好的优质民营医院了），患者体会感比现在更差。
猜测 6：跟着公立医院的衰败，后勤、行政、物业，医院三产隆冬到来。
猜测 7：根本医保成功完成控费，民众被逼购买商业保险弥补缺乏，商业医疗保险会蔚然鼓起，大都民众实践的医保费用开销不减反增。国家之前铺开税收优惠型健康险，意图正在于此。
猜测 8：第三方确诊、印象组织不断强大。很多优质医师脱离体系自办诊所，会给第三方确诊、印象组织带来巨大的市场需求。结合最近文件，清晰确诊组织、印象组织、护理组织、血透组织能够作为独立医疗组织注册运营。国家现已提早着手，为医师独立办医创造条件。现在，第三方确诊、印象组织正在河南省开疆拓土，加速布局。
猜测 9：国内药品出产、流转企业「供应侧变革」加速，至少七成破产，活下来的持续强大，由曾经的诸侯并起变成七雄争霸。
