2016 年版美国感患病学会（IDSA）与胸科学会（ATS）联合拟定的医院取得性肺炎（HAP）攻略中毫不犹豫地清晰对立用替加环素医治不动杆菌属所造成的 HAP。尽管依据不多（Low-quality evidence），但却是强烈引荐（Strong recommendation）[1]。
鉴于 IDSA 与 ATS 在全世界的威望性，此定论性定见必将在各国发生不行估量的影响，随之而来的将是剧烈的争辩。笔者愿在虚心学习的根底上，结合自己的浅陋的学问、研讨成果与临床实践来谈谈对这一出题的观点，并期望能对读者们有所启示，或竖起一面靶标供咱们批判。
众所周知，感染性疾病致病原组成与耐药性随国家区域不同会有很大的实质性的不同，除非两个国家细菌盛行状况与抗感染用药习气十分相似，不然绝不能某一国家照搬沿袭另一国家的攻略。况且像我国这样地广人众的国家，既使在自己国家内，不同区域，不同医疗机构中也会有很大不同，更不或许都要求他们彻底参照美国攻略了。
依据以上原因，我从两方面来答复这一问题：一是上述定论依据是否充沛确凿，也就是说在美国若用替加环从来医治不动杆菌所造成的 HAP，是否就一无可取？二是因中、美两个国家的巨大不同，我国医务工作者应怎样看待上述 HAP 攻略？是坚决照办，仍是灵敏履行，或是彻底不受其束缚。
否定替加环素对不动杆菌属所造成的 HAP 医治效果的依据缺乏
首先要阐明，在美国替加环素也尚没有被同意使用于 HAP，如医师们挑选使用，与我国相同归于超阐明书用法，只不过美国医疗管理机构有关规定愈加宽松，赋予了医师们更大的权利。别的不能疏忽的是，在美国已有粘菌素类供挑选（Polymyxin B 与 Colistin），一般来说此两种药对不动杆菌比替加环素更灵敏。既使是这样，彻底否定替加环素医治不动杆菌所造成的 HAP 的理由也不行充沛。
上述攻略否定替加环素的依据首要来自两篇论文。其间一篇刊于 Diagn Microbial Infect Dis [2]，是一多中心随机双盲对照研讨，调查替加环素与亚胺培南对各种病原所造成的 HAP 效果。首要成果是总病死率无不同，但治好率亚胺培南组更高。945 例中鲍曼不动杆菌亚组一共只要 67 例，HAP 替加环素与亚胺培南治好率别离为 90%（9/10）、70.6%（12/17），两组无不同；VAP 别离为 57.1%（12/21）、94.7%（18/19），后者更高。
此项研讨中有 71.6% 不动杆菌被替加环素成功铲除。另一篇来自台湾的报导好像稍有说服力 [3]，294 例 HAP 都为多药耐药鲍曼不动杆菌引起，在 84 对成功配对别离承受粘菌素与替加环素医治组中，替加环素组病死率更高（别离 60.7% VS 44%），但肾功能妨碍在粘菌素组更多见。作者以为台湾区域在灵敏性实验成果不知道状况下，挑选替加环素或许比粘菌素危险大。
本研讨中鲍曼不动杆菌对粘菌素悉数灵敏，但仅有 22 例做了替加环素药敏，其间只要 MIC＞2 μg/ml 组病死率大于粘菌素组（10/12 VS 37/84，p = 0.01），而 MIC ≤ 2 μg/ml 组无不同（4/10 VS 37/84，p = 0.81）。作者以为替加环素之所以病死率高是与体外药敏成果不睬想有关。
笔者以为仅凭如上依据远不能彻底否定替加环素对鲍曼不动杆菌 HAP 的医治价值。在咱们宣布的一篇 Meta 剖析中 [4] 比较了替加环素与对照组医治多药耐药鲍曼不动杆菌的效果不同，悉数 1119 例总病死率无不同，但在替加环素与粘菌素比较的亚组中（共 404 例），替加环素病死率高。
2013 年就有研讨标明，按现有阐明书的用量，替加环素对 VAP 的效果不如亚胺培南，但当剂量加倍后二组就无不同了 [5]。或许考虑到这一点，新攻略更着重当有其他挑选时对立用惯例剂量的替加环从来医治不动杆菌属 HAP。拟定者们也意识到现在依据仍是低质量的，但却是「直截了当」般地否定替加环素使用于不动杆菌属所造成的 HAP。至于是否体外灵敏时可考虑选用，以及联合他药后会怎样，该攻略中没有触及。
至于攻略中说到防止潜在危害（potentially harmful），我不知详细何指。若是指耐药性添加与脏器毒性，粘菌素类已证明是相同存在的，乃至更严峻。关于多药耐药不动杆菌，如疏忽替加环素的使用，粘菌素必定用量激增，其成果或许比二者都用更令人忧虑。
在我国以替加环素为根底的联合计划是医治鲍曼不动杆菌 HAP 不行短少的重要挑选
我国与美国有以下四点首要不同：一是 HAP 致病原以非发酵菌为主（美国 MRSA 常是首位），其间鲍曼不动杆菌最常见；二是我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药比美国严峻的多；三是粘菌素类在我国至今尚未获从头同意；四是在医治不动杆菌等多药耐药革兰阴性杆菌严峻感染时，咱们发起联合用药，包含替加环素、多粘菌素、碳青霉烯类等都相同，尽量削减单用其间某药。
读者们只要明了了以上四点，天然就能了解替加环素在我国用于医治 HAP 的重要性。常用医治多药耐药不动杆菌感染有三个首要联合计划：一是碳青霉烯类为主（一般要求 MIC ≤ 16 μg/ml）；二是以粘菌素为主（也有耐药的菌株，且我国尚无药）；三是以替加环素为主。关于单个严峻耐药又要挟生命的感染，也有上述三个药联合使用的个案。咱们尽管发起联合用药，也不扫除灵敏性很高的菌株所造成的感染单药就可治好。
不行否定当时替加环素用来医治 HAP 在我国还有许多问题。一是尚没有同意为习惯证；二是不行灵敏细菌要加大剂量，这样就既超阐明书又超剂量「两层违规」；三是国内外现在尚没断定替加环素折点，国内体外药敏检测展开也不行遍及；四是因很多使用已有痕迹标明有或许耐药性添加很快，需要亲近监测，且采纳相应措施。
笔者多年来一直在着重，感染性疾病区域间病原学差异极大，切不行照搬国外攻略。循证医学分级也不行绝对化，我国 C 级的研讨要比国外 A 级研讨学习含义更大，如片面着重 Grade 分级，国内有价值文献很难当选，因此得出定论往往是过错的。美国专家们也不彻底迷信 Grade 分级，读者可见在美国新攻略中低级依据、强引荐随处可见......
别的，先进国家威望攻略也会有考虑不周之处：与 2005 年版比较 [6]，2016 版一切参加拟定者共同彻底否定了 HCAP 这一概念，至于早发、晚发 HAP 虽仍留了点地步，也根本被否定。而笔者在十年曾经，依据咱们研讨成果及后来文献报导就提出这两个概念不适合我国国情。
本文作者：刘又宁，我国人民解放军总医院教授，主任医师，博士生导师。我国人民解放军总医院内科教研室主任，呼吸病研讨所所长，国家重点学科学术带头人。
参考文献
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016; 63(5): e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353.
2. Freire AT, Melnyk V, Kim MJ, Datsenko O, Dzyublik O, Glumcher F, et al. Comparison of tigecycline with imipenem/cilastatin for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010; 68(2): 140-51. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2010.05.012.
3. Chuang YC, Cheng CY, Sheng WH, Sun HY, Wang JT, Chen YC, et al. Effectiveness of tigecycline-based versus colistin- based therapy for treatment of pneumonia caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a critical setting: a matched cohort analysis. BMC Infect Dis. 2014; 14: 102. doi: 10.1186/1471-2334-14-102.
4. Ni W, Han Y, Zhao J, Wei C, Cui J, Wang R, Liu Y. Tigecycline treatment experience against multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2016; 47(2): 107-16. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2015.11.011.
5. Ramirez J, Dartois N, Gandjini H, Yan JL, Korth-Bradley J, McGovern PC. Randomized phase 2 trial to evaluate the clinical efficacy of two high-dosage tigecycline regimens versus imipenem-cilastatin for treatment of hospital-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 2013; 57(4): 1756-62. doi: 10.1128/AAC.01232-12.
6. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4): 388-416.
