钱彦颖
【摘要】[意图]讨论导致重症护理记载单缺项、漏项的原因，采纳活跃的办法， 进步重症护理记载单书写质量。[办法]将继续质量改善准则使用于进步重症护理记载单书写质量中，剖析现在重症护理记载单的各种原因，制定计划， 施行计划，点评作用，总结概括， 发现新问题。[成果]经过质量改善后，我科 2013年第三季度重症护理记载单书写质量进步到96.9%比第二季度 95.6%进步了1.3%。[定论]遵从继续质量改善准则有助于完成护理质量办理。
【关键词】继续质量改善； 重症护理记载单； 书写质量
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0020-01
重症监护室（ Intensive Care Unit， ICU）护理记载单是指患者在住院期间，护理根据医嘱和病况对危重患者住院期间护理进程的客观、实在、及时、全面、精确、动态的记载，记载了患者承受医治和护理的全进程，是护理活动的原始文字记载，亦是医疗事故和胶葛处理中重要的法令根据[1]。继续质量改善（ continuous quality improvement， CQI ）是一套广泛使用于质量办理的标准化、科学化循环系统。2013年我科将 CQI 质量办理模式成功地使用于进步重症护理记载单书写质量方面。现报导如下。
1 重症护理记载单存在的问题
记载格局过错， 刮除、涂抹， 页码过错、错别字。漏记生命体征、液体及漏签字，这几项缺点发作在工龄 1 年以下的护理占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年仅占 5%。病况描绘不恰当、护理办法无作用点评， 如物理降温后继续调查体温、心率改变。烦躁患者使用镇静剂后无点评是否缓解等。收支量记载不精确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 形成收支量不精确， 无法为医师确诊、 医治计划供给根据。重抄未告诉职责人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。记载与医师不符， 因为医师和护理在查房和巡视时刻上不尽共同， 判别上存在片面因素， 呈现同一时刻点记载的内容医护存在对立， 如在调查患者的认识和瞳孔上， 医师在病历中记载认识为嗜睡， 而护理调查后记载为浅昏倒， 若患者病况发作急剧改变， 有引起胶葛的潜在风险[ 2]。
2 剖析原因
2. 1 重症护理记载单方面：重症护理记载单是选用正反面，并用较大的版面记载较多的监测内容， 横向排版。记载内容包含收支量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、渗液）、神经系统、呼吸系统、循环系统、重症监测、护理、特别用药、查看、病况点评、护理签名。尽管有阴影及英文字母区别，但仍然呈现上下写错行。
2. 2 护理人员方面：现轮转护理为三个月，其间有90%的护理都由病房轮转至监护室，新护理对监护室环境的生疏，对重症护理记载单不知该怎么记载，并关于记载的频率、点评内容含糊。新护理人数加轮转护理人数占总人数的50%。低年资护理文书书写基本功较差且未认识到实在记载病历的重要性；不能客观实在地记载病况， 调查病况不细心；职责心不强。带教教师带教作业没有做到位。
3 制定施行质量改善计划
3. 1 训练是进步护理书写病历质量的重要手法 在入课室的第一天施行两个课时的重症护理记载单书写训练，了解病区环境。学习《护理病历书写标准》、《护理病历查看奖罚准则》等准则。每月安排科室护理，尤其是轮转、进修人员、新进人员学习怎么书写重症护理记载单，关于新更新的护理记载要求及时传达。由年青护理提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护理给予点拨， 职责组长点评前次学习提出的缺乏问题是否有所改善。每月以口头或书面的方式对新进人员进行考评。
3. 2 加强重症护理记载单质量办理 科室树立质控小组，加强护理记载质量监控， 树立护理记载书写三级监控准则[3]即职责护理每班查看，职责组长每日查看， 护理长每周查看。有效地完成重症护理记载书写的自我查看及出科前的质量检控， 及时批改记载缺点。
3. 3 加强法令认识 2002 年4月1日我国医疗侵权诉讼施行举证倒置， 9 月 1 日施行《法令》以来， 医疗胶葛日益添加，其间护理记载作为必要的护理文件， 成为处理医疗胶葛的重要根据， 即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法令职责。在美国，不管医务人员仍是法令人员对“没有记载就等于没有做”的认识很强。假如护理将不实在或没有施行的内容记载在案， 一旦被发现， 就会撤销护理执业资历[4]。因而护理应在作业中增强根据认识， 注重根据办理；并要增强法令认识， 具有高度的作业职责心。谨慎的护理记载不只是为了患者，一起也为维护自己预置了 1 份稳妥。
3. 4 合理分配 对新进人员、轮转、进修人员施行1：1的全体护理。让新进人员有更多的时刻考虑怎么书写重症护理记载单，记载全面、及时。对病况危重、病况改变敏捷的患者施行一对一的护理，发动ON CALL班。
3. 5 进步护理业务水平和概括本质 ICU 患者需求记载的内容许多，护理要将调查到或施行的内容具体记载在案。书写护理文书时，医护记载有必要相符， 客观实在， 内容连接， 要点杰出，做到“做我所写的， 写我所做的”。使用医学术语，措词恰当， 防止不恰当的句子或错字， 以防留下胶葛风险， 导致护理胶葛的发作[5]。
3. 6 加强医护之间的交流 医护作业分工不同，方针共同，加强医护间的彼此交流，有助于对患者病况、确诊、医治、护理等方面达到共同，削减和防止片面剖析、判别的差异。护理自动、及时陈述病况，医师及时精断定出针对每个患者的医治计划，护理长参与查房，做好医护联系的和谐。
4 成果
2013年第三季度我科将 CQI 使用于进步重症护理记载单书写质量， 与第二季度未施行 CQI 前比较， 重症护理记载单书写质量有了显着的进步，见表 1。
5 小结
实践证明， 经过不断的继续质量改善， 能够进一步进步护理质量。ICU 护理记载单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗胶葛中具有很强的法令效力，医院护理部可根据现在 ICU 记载中存在的问题约请法令顾问有的放矢进行解说和剖析， 切实增强医务人员法制观念和自我维护认识， 以保证ICU 记载书写质量，进一步进步护理办理质量。总归， 遵从护理质量继续改善准则， 有助于完成护理质量的优效办理。
参考文献
[1]李新华， 李宅军.护理记载在日本的临床使用及研究进展[ J].国外医学护理学分册， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.
[2]冯玉珍. 护理记载书写中存在的问题及对策[ J]. 现代临床护理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.
[3]古今颖. 护理记载缺点的原因剖析及其改善对策[ J]. 护理学杂志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.
[4]成守珍. 美国医院 ICU 见识[ J]. 中华护理杂志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.
[5]巩玉秀. 长时刻医嘱履行单—— 医疗胶葛举证的重要根据[ J].我国护理办理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.
【摘要】[意图]讨论导致重症护理记载单缺项、漏项的原因，采纳活跃的办法， 进步重症护理记载单书写质量。[办法]将继续质量改善准则使用于进步重症护理记载单书写质量中，剖析现在重症护理记载单的各种原因，制定计划， 施行计划，点评作用，总结概括， 发现新问题。[成果]经过质量改善后，我科 2013年第三季度重症护理记载单书写质量进步到96.9%比第二季度 95.6%进步了1.3%。[定论]遵从继续质量改善准则有助于完成护理质量办理。
【关键词】继续质量改善； 重症护理记载单； 书写质量
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0020-01
重症监护室（ Intensive Care Unit， ICU）护理记载单是指患者在住院期间，护理根据医嘱和病况对危重患者住院期间护理进程的客观、实在、及时、全面、精确、动态的记载，记载了患者承受医治和护理的全进程，是护理活动的原始文字记载，亦是医疗事故和胶葛处理中重要的法令根据[1]。继续质量改善（ continuous quality improvement， CQI ）是一套广泛使用于质量办理的标准化、科学化循环系统。2013年我科将 CQI 质量办理模式成功地使用于进步重症护理记载单书写质量方面。现报导如下。
1 重症护理记载单存在的问题
记载格局过错， 刮除、涂抹， 页码过错、错别字。漏记生命体征、液体及漏签字，这几项缺点发作在工龄 1 年以下的护理占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年仅占 5%。病况描绘不恰当、护理办法无作用点评， 如物理降温后继续调查体温、心率改变。烦躁患者使用镇静剂后无点评是否缓解等。收支量记载不精确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 形成收支量不精确， 无法为医师确诊、 医治计划供给根据。重抄未告诉职责人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。记载与医师不符， 因为医师和护理在查房和巡视时刻上不尽共同， 判别上存在片面因素， 呈现同一时刻点记载的内容医护存在对立， 如在调查患者的认识和瞳孔上， 医师在病历中记载认识为嗜睡， 而护理调查后记载为浅昏倒， 若患者病况发作急剧改变， 有引起胶葛的潜在风险[ 2]。
2 剖析原因
2. 1 重症护理记载单方面：重症护理记载单是选用正反面，并用较大的版面记载较多的监测内容， 横向排版。记载内容包含收支量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、渗液）、神经系统、呼吸系统、循环系统、重症监测、护理、特别用药、查看、病况点评、护理签名。尽管有阴影及英文字母区别，但仍然呈现上下写错行。
2. 2 护理人员方面：现轮转护理为三个月，其间有90%的护理都由病房轮转至监护室，新护理对监护室环境的生疏，对重症护理记载单不知该怎么记载，并关于记载的频率、点评内容含糊。新护理人数加轮转护理人数占总人数的50%。低年资护理文书书写基本功较差且未认识到实在记载病历的重要性；不能客观实在地记载病况， 调查病况不细心；职责心不强。带教教师带教作业没有做到位。
3 制定施行质量改善计划
3. 1 训练是进步护理书写病历质量的重要手法 在入课室的第一天施行两个课时的重症护理记载单书写训练，了解病区环境。学习《护理病历书写标准》、《护理病历查看奖罚准则》等准则。每月安排科室护理，尤其是轮转、进修人员、新进人员学习怎么书写重症护理记载单，关于新更新的护理记载要求及时传达。由年青护理提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护理给予点拨， 职责组长点评前次学习提出的缺乏问题是否有所改善。每月以口头或书面的方式对新进人员进行考评。
3. 2 加强重症护理记载单质量办理 科室树立质控小组，加强护理记载质量监控， 树立护理记载书写三级监控准则[3]即职责护理每班查看，职责组长每日查看， 护理长每周查看。有效地完成重症护理记载书写的自我查看及出科前的质量检控， 及时批改记载缺点。
3. 3 加强法令认识 2002 年4月1日我国医疗侵权诉讼施行举证倒置， 9 月 1 日施行《法令》以来， 医疗胶葛日益添加，其间护理记载作为必要的护理文件， 成为处理医疗胶葛的重要根据， 即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法令职责。在美国，不管医务人员仍是法令人员对“没有记载就等于没有做”的认识很强。假如护理将不实在或没有施行的内容记载在案， 一旦被发现， 就会撤销护理执业资历[4]。因而护理应在作业中增强根据认识， 注重根据办理；并要增强法令认识， 具有高度的作业职责心。谨慎的护理记载不只是为了患者，一起也为维护自己预置了 1 份稳妥。
3. 4 合理分配 对新进人员、轮转、进修人员施行1：1的全体护理。让新进人员有更多的时刻考虑怎么书写重症护理记载单，记载全面、及时。对病况危重、病况改变敏捷的患者施行一对一的护理，发动ON CALL班。
3. 5 进步护理业务水平和概括本质 ICU 患者需求记载的内容许多，护理要将调查到或施行的内容具体记载在案。书写护理文书时，医护记载有必要相符， 客观实在， 内容连接， 要点杰出，做到“做我所写的， 写我所做的”。使用医学术语，措词恰当， 防止不恰当的句子或错字， 以防留下胶葛风险， 导致护理胶葛的发作[5]。
3. 6 加强医护之间的交流 医护作业分工不同，方针共同，加强医护间的彼此交流，有助于对患者病况、确诊、医治、护理等方面达到共同，削减和防止片面剖析、判别的差异。护理自动、及时陈述病况，医师及时精断定出针对每个患者的医治计划，护理长参与查房，做好医护联系的和谐。
4 成果
2013年第三季度我科将 CQI 使用于进步重症护理记载单书写质量， 与第二季度未施行 CQI 前比较， 重症护理记载单书写质量有了显着的进步，见表 1。
5 小结
实践证明， 经过不断的继续质量改善， 能够进一步进步护理质量。ICU 护理记载单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗胶葛中具有很强的法令效力，医院护理部可根据现在 ICU 记载中存在的问题约请法令顾问有的放矢进行解说和剖析， 切实增强医务人员法制观念和自我维护认识， 以保证ICU 记载书写质量，进一步进步护理办理质量。总归， 遵从护理质量继续改善准则， 有助于完成护理质量的优效办理。
参考文献
[1]李新华， 李宅军.护理记载在日本的临床使用及研究进展[ J].国外医学护理学分册， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.
[2]冯玉珍. 护理记载书写中存在的问题及对策[ J]. 现代临床护理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.
[3]古今颖. 护理记载缺点的原因剖析及其改善对策[ J]. 护理学杂志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.
[4]成守珍. 美国医院 ICU 见识[ J]. 中华护理杂志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.
[5]巩玉秀. 长时刻医嘱履行单—— 医疗胶葛举证的重要根据[ J].我国护理办理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.
【摘要】[意图]讨论导致重症护理记载单缺项、漏项的原因，采纳活跃的办法， 进步重症护理记载单书写质量。[办法]将继续质量改善准则使用于进步重症护理记载单书写质量中，剖析现在重症护理记载单的各种原因，制定计划， 施行计划，点评作用，总结概括， 发现新问题。[成果]经过质量改善后，我科 2013年第三季度重症护理记载单书写质量进步到96.9%比第二季度 95.6%进步了1.3%。[定论]遵从继续质量改善准则有助于完成护理质量办理。
【关键词】继续质量改善； 重症护理记载单； 书写质量
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0020-01
重症监护室（ Intensive Care Unit， ICU）护理记载单是指患者在住院期间，护理根据医嘱和病况对危重患者住院期间护理进程的客观、实在、及时、全面、精确、动态的记载，记载了患者承受医治和护理的全进程，是护理活动的原始文字记载，亦是医疗事故和胶葛处理中重要的法令根据[1]。继续质量改善（ continuous quality improvement， CQI ）是一套广泛使用于质量办理的标准化、科学化循环系统。2013年我科将 CQI 质量办理模式成功地使用于进步重症护理记载单书写质量方面。现报导如下。
1 重症护理记载单存在的问题
记载格局过错， 刮除、涂抹， 页码过错、错别字。漏记生命体征、液体及漏签字，这几项缺点发作在工龄 1 年以下的护理占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年仅占 5%。病况描绘不恰当、护理办法无作用点评， 如物理降温后继续调查体温、心率改变。烦躁患者使用镇静剂后无点评是否缓解等。收支量记载不精确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 形成收支量不精确， 无法为医师确诊、 医治计划供给根据。重抄未告诉职责人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。记载与医师不符， 因为医师和护理在查房和巡视时刻上不尽共同， 判别上存在片面因素， 呈现同一时刻点记载的内容医护存在对立， 如在调查患者的认识和瞳孔上， 医师在病历中记载认识为嗜睡， 而护理调查后记载为浅昏倒， 若患者病况发作急剧改变， 有引起胶葛的潜在风险[ 2]。
2 剖析原因
2. 1 重症护理记载单方面：重症护理记载单是选用正反面，并用较大的版面记载较多的监测内容， 横向排版。记载内容包含收支量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、渗液）、神经系统、呼吸系统、循环系统、重症监测、护理、特别用药、查看、病况点评、护理签名。尽管有阴影及英文字母区别，但仍然呈现上下写错行。
2. 2 护理人员方面：现轮转护理为三个月，其间有90%的护理都由病房轮转至监护室，新护理对监护室环境的生疏，对重症护理记载单不知该怎么记载，并关于记载的频率、点评内容含糊。新护理人数加轮转护理人数占总人数的50%。低年资护理文书书写基本功较差且未认识到实在记载病历的重要性；不能客观实在地记载病况， 调查病况不细心；职责心不强。带教教师带教作业没有做到位。
3 制定施行质量改善计划
3. 1 训练是进步护理书写病历质量的重要手法 在入课室的第一天施行两个课时的重症护理记载单书写训练，了解病区环境。学习《护理病历书写标准》、《护理病历查看奖罚准则》等准则。每月安排科室护理，尤其是轮转、进修人员、新进人员学习怎么书写重症护理记载单，关于新更新的护理记载要求及时传达。由年青护理提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护理给予点拨， 职责组长点评前次学习提出的缺乏问题是否有所改善。每月以口头或书面的方式对新进人员进行考评。
3. 2 加强重症护理记载单质量办理 科室树立质控小组，加强护理记载质量监控， 树立护理记载书写三级监控准则[3]即职责护理每班查看，职责组长每日查看， 护理长每周查看。有效地完成重症护理记载书写的自我查看及出科前的质量检控， 及时批改记载缺点。
3. 3 加强法令认识 2002 年4月1日我国医疗侵权诉讼施行举证倒置， 9 月 1 日施行《法令》以来， 医疗胶葛日益添加，其间护理记载作为必要的护理文件， 成为处理医疗胶葛的重要根据， 即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法令职责。在美国，不管医务人员仍是法令人员对“没有记载就等于没有做”的认识很强。假如护理将不实在或没有施行的内容记载在案， 一旦被发现， 就会撤销护理执业资历[4]。因而护理应在作业中增强根据认识， 注重根据办理；并要增强法令认识， 具有高度的作业职责心。谨慎的护理记载不只是为了患者，一起也为维护自己预置了 1 份稳妥。
3. 4 合理分配 对新进人员、轮转、进修人员施行1：1的全体护理。让新进人员有更多的时刻考虑怎么书写重症护理记载单，记载全面、及时。对病况危重、病况改变敏捷的患者施行一对一的护理，发动ON CALL班。
3. 5 进步护理业务水平和概括本质 ICU 患者需求记载的内容许多，护理要将调查到或施行的内容具体记载在案。书写护理文书时，医护记载有必要相符， 客观实在， 内容连接， 要点杰出，做到“做我所写的， 写我所做的”。使用医学术语，措词恰当， 防止不恰当的句子或错字， 以防留下胶葛风险， 导致护理胶葛的发作[5]。
3. 6 加强医护之间的交流 医护作业分工不同，方针共同，加强医护间的彼此交流，有助于对患者病况、确诊、医治、护理等方面达到共同，削减和防止片面剖析、判别的差异。护理自动、及时陈述病况，医师及时精断定出针对每个患者的医治计划，护理长参与查房，做好医护联系的和谐。
4 成果
2013年第三季度我科将 CQI 使用于进步重症护理记载单书写质量， 与第二季度未施行 CQI 前比较， 重症护理记载单书写质量有了显着的进步，见表 1。
5 小结
实践证明， 经过不断的继续质量改善， 能够进一步进步护理质量。ICU 护理记载单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗胶葛中具有很强的法令效力，医院护理部可根据现在 ICU 记载中存在的问题约请法令顾问有的放矢进行解说和剖析， 切实增强医务人员法制观念和自我维护认识， 以保证ICU 记载书写质量，进一步进步护理办理质量。总归， 遵从护理质量继续改善准则， 有助于完成护理质量的优效办理。
参考文献
[1]李新华， 李宅军.护理记载在日本的临床使用及研究进展[ J].国外医学护理学分册， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.
[2]冯玉珍. 护理记载书写中存在的问题及对策[ J]. 现代临床护理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.
[3]古今颖. 护理记载缺点的原因剖析及其改善对策[ J]. 护理学杂志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.
[4]成守珍. 美国医院 ICU 见识[ J]. 中华护理杂志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.
[5]巩玉秀. 长时刻医嘱履行单—— 医疗胶葛举证的重要根据[ J].我国护理办理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.
