邱勇 陈龙全 刘红
【摘 要】 糖皮质激素对类风湿关节炎具有杰出的医治作用，但因为其不良反响及过错用法，导致在临床上运用受限。文章就现在糖皮质激素在类风湿关节炎的运用进行讨论，包含糖皮质激素在类风湿关节炎中的传统知道及新知道，为临床医师更好地运用糖皮质激素医治类风湿关节炎作一参阅。
【要害词】 关节炎，类风湿；糖皮质激素；医治
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以缓慢损坏性关节病变为特征的全身性本身免疫性疾病，其首要特征为关节滑膜的缓慢炎症，是首要的致残疾病之一[1]。现在RA的医治药物首要为非甾体抗炎药（NSAIDs）、改进病况抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素、免疫按捺剂、生物制剂，以及中草药等。糖皮质激素在RA的医治中是一把“双刃剑”，假如运用妥当，可显着减轻炎症，缓解病况；反之，则会引起严峻的不良反响。本文就糖皮质激素在RA中的运用进行扼要讨论。
1 糖皮质激素的基本特征
1.1 糖皮质激素的作用 生理情况下，糖皮质激素是从肾上腺皮质束状带细胞排泄，首要影响物质代谢进程；而临床上运用的糖皮质激素是人工化学合成品，是现在作用最强的抗炎药物。糖皮质激素的作用广泛而杂乱，且跟着剂量的不同作用各异。药用糖皮质激素首要有抗炎、抗过敏、抗休克及免疫调节等药理作用[2]。
1.2 糖皮质激素的不良反响 糖皮质激素的不良反响较多，首要是因为临床上长时刻大剂量用药及不恰当的停药所造成的。长时刻运用糖皮质激素或许会引起药源性肾上腺皮质功用亢进，医源性肾上腺皮质功用不全，引起或加剧感染，诱发或加剧溃疡，可导致骨质疏松、自发性骨折或无菌性骨坏死，也可引起月经周期紊乱、行为与精神异常等[3-4]。其间，激素性骨质疏松症或许是长时刻运用糖皮质激素的一个最具损坏性的副作用，但它是可以防备和医治的。有研讨标明，糖皮质激素医治RA时，弥补满足的维生素D和双膦酸盐，可以杰出地操控炎症并防备（或医治）骨质疏松症[5-6]。
2 糖皮质激素在RA中的运用
2.1 糖皮质激素在RA医治中的选用 糖皮质激素具有强壮的抗炎作用，可以敏捷有用地缓解RA患者的关节痛苦、肿胀及生硬症状，并且能避免关节的结构性损坏[7]。但其在RA医治中较一般的抗炎、抗休克等时刻长，因而，在运用糖皮质激素医治RA时要注意维护下丘脑-垂体-肾上腺轴。故应选用对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害较轻、抗炎作用较强的中效激素，如醋酸泼尼松等，且停药时应逐步减量[8]。
2.2 糖皮质激素在RA中的传统知道 因为糖皮质激素的副作用较多，传统以为糖皮质激素不作为医治RA的首选药物。但类风湿性血管炎，包含多发性神经炎、Felty综合征、类风湿肺及浆膜炎等可选用激素医治；或重症RA患者，可先用小剂量激素缓解病况；或经正规DMARDs医治无效的患者可考虑激素医治[9]。
2.3 糖皮质激素在RA中的新知道
2.3.1 用药剂量 跟着对糖皮质激素医治RA的研讨的深化，学者的观念有所改动，以为小剂量激素医治利大于弊。Jacobs等[10]曾报导给予前期RA患者醋酸泼尼松每日10 mg，为期2年，成果调查12，24个月时醋酸泼尼松组的握力、关节压痛改进显着优于安慰剂组和对照组，一起手足印象学成果显现病况发展也较轻；在3年随访中，其印象学危害亦低于对照组。也有研讨证明了醋酸泼尼松每日10 mg联合DMARDs能削减RA的活动，减轻身体残疾的程度[11-12]。别的，一份体系回忆中点评了糖皮质激素在前期RA（持续时刻 < 2年）医治时，低剂量泼尼松联用甲氨蝶呤的作用优于单用甲氨蝶呤[13]。因而，2013年欧洲抗风湿病联盟攻略中提出，在RA开始的医治计划中，应考虑低剂量糖皮质激素结合一个或多个传统DMARDs联合医治[14]。
一般以为，只要在RA兼并严峻血管炎或关节外危害时，才考虑短期大剂量激素医治。但李丹丹等[15]选用回忆性剖析前期RA患者发现，短期运用中等剂量糖皮质激素可以敏捷缓解患者症状，且医治进程中无显着副作用。刘凤芹等[16]经过对前期活动性RA患者的医治进行调查发现，运用大剂量糖皮质激素医治后可敏捷缓解患者临床症状及按捺炎症反响；一起也发现，患者除了体质量时刻短添加外，并没有太多的不良反响；反而因为削减了NSAIDs的运用，患者胃肠道不适的发生率下降。因为以上研讨样本数量及调查时刻有限，尚不能充沛说明其可靠性，但也为糖皮质激素剂量的運用供给了一个方向。
2.3.2 用药方法 糖皮质激素医治RA，一般都选用口服全身用药；但也有在关节腔内部分打针用
药，特别是当病灶局限于相对有限的关节时。在关节腔内给药时会恰当参加麻醉剂，这样有利于缓解关节的痛苦。Menon等[17]以为，在RA活动前期，予以关节腔内打针糖皮质激素及DMARDs，可完成更快和更好地操控病况，且或许是防备或削减关节变形的要害。一起，也有报导称，在关节腔内部分打针时，每年不该超越3～4次，每次需距离3～
4周，这样可以将糖皮质激素引起的软骨危害降到最低[18]。糖皮质激素医治RA的另一种给药途径是肌内打针，在tREACH试验中，将RA患者分为3组，分别为传统DMARDs三联疗法（甲氨蝶呤+
柳氮磺吡啶+羟氯喹）联合糖皮质激素肌内打针组（甲基强的松龙120 mg或曲安奈德80 mg），传统DMARDs三联疗法联合糖皮质激素口服组
（10周，开始剂量15 mg，4周后逐步减量），甲氨蝶呤联合糖皮质激素口服组。经过1年的临床调查，发现传统DMARDs三联疗法比单药医治能更好更快地到达医治方针，但在印象学上差异无统计学含义；一起也发现，关于糖皮质激素的过渡疗法，口服及肌内打针均是有用的[19]。
2.3.3 用药剂型 临床上为了更有用地运用糖皮质激素，经过改动糖皮质激素的剂型，操控给药剂量，制成缓释剂：如缓释型醋酸泼尼松。Buttgereit等[20]发现，缓释型醋酸泼尼松减轻患者晨僵的现象比传统醋酸泼尼松作用好。虽然缓释型醋酸泼尼松比传统醋酸泼尼松贵，但关于需要用生物制剂医治的RA患者来说，缓释型醋酸泼尼松则是一项经济有用的挑选[21]。
跟着靶向药物的研讨，有试验经过脂质体将糖皮质激素包裹送入炎症部位，进行靶向医治。现在，在动物模型中已有将糖皮质激素包裹的脂质体予以静脉和皮下打针，发现可以显着按捺炎症因子的排泄；但人类临床试验尚无成果[22]。
3 小 结
综上所述，虽然现在对糖皮质激素医治RA的争议许多，但其医治作用是值得必定的。结合国内外的临床研讨，在RA医治进程中，依据患者病况，可予以小剂量糖皮质激素联合DMARDs，医治进程中应亲近调查患者不良反响，必要时予以对症处理。关于是否可大、中剂量及长时刻运用，暂无充沛依据，应慎重。跟着对糖皮质激素剂型及用法的研讨，信任不久后在RA医治中，糖皮质激素的运用会越来越广泛。
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