1 月 9 日，国务院医改办正式发布了《关于在公立医疗安排药品收购中推广「两票制」的施行定见（试行）》，并清晰公立医疗安排药品收购中逐渐推广「两票制」，鼓舞其他医疗安排药品收购中推广「两票制」。归纳医改试点省（区、市）和公立医院变革试点城市要首要推广「两票制」，鼓舞其他地区履行「两票制」，争取到 2018 年在全国全面推开。
有关两票制，「哭闹」最多的一向是医药企业，而公立医院好像是置身事外的。但两票制在重塑医药产业链的一起，或许影响最大的仍是在医院傍边的利益分配机制。很显着，医改决策层期望零加成和两票制协作在一起能彻底断了医院、医师从卖药上的「财源」。再加上医保控费、价格变革、分级医治等一系列办法，或许未来两年会是公立医院的要害转折期。
受新医改办法的导向，公立医院近些年在言论上处于相对「守势」。再加上就医体会差、医患抵触多发、商业回扣频现、看病难看病贵等问题，乃至导致公立医院在许多时分还成为被改造的「负面」参照。尽管公立医院在我国现在的医疗效劳商场上依然占有操控位置，但当时的言论导向好像造成了一种公立医院将必然被改造、被立异乃至被筛选的幻觉。
可是真的会这样吗？曩昔这几年总是「默不作声」的公立医院，真的就是一向在等候这决议命运那一天的到来吗？必定没有。那他们终究做了什么，而这些行动又会对未来趋势发作怎样的影响？
1、公立医院的「光辉」
熟知 15% 药品加成的人都会知道一个布景，实践这个方针是在政府没有才能把医院悉数「养起来」的情况下提出来的。开端的时分是全收全支，医院的悉数收入交给财务。但上世纪 80 时代后期，医院逐渐开端商场化，答应医院 15% 药品加成的方针逐渐呈现歪曲，终究导致今日的大处方、高药价、药品回扣等一系列问题。
但不能否定的是，也是在这个过程中，公立医院逐渐完成了最少从表象上看算是「光辉」的成果。他们简直垄断了我国医疗效劳商场 90% 的份额。追溯这个成果终究是怎样来的，真实有点杂乱。这儿把这个问题略微简化一下，会集看一下光辉时期的公立医院主要是经过哪些方面取得收入。
前面说到，政府财务无法彻底「养起」公立医院，所以才答应公立医院药品加成。而实践上直到现在，政府财务补贴在公立医院总收入傍边均匀只占到 10% 左右。也就是说，公立医院绝大多数的收入都是自给自足赚来的。那么关于公立医院的挣钱方法，咱们能够从两个维度来调查一下。
首要一个维度就与现在评论比较多的药品有关，就是所谓公立医院的药占比问题。简略的说，所谓「药占比」就是指药品收入占医院总收入的份额，其核算方法为：药品收入占业务收入的份额 = 药品收入/医疗收入+药品收入+其他收入。
我国公立医院药占比高基本是个一致，所以每次有关公立医院变革的文件中都有关于药占比的提法。比方 2015 年的城市公立医院变革定见，就提出方针 2017 年降到 30% 以下。而实践上我国公立医院药占比终究是多少并没有特别准确的统计数字，通常是在 40% 以上，也有高于 70% 的说法。换个浅显点的说法就是，公立医院一半左右的收入来自卖药。
推高药占比大体上有两个要素，一个是医疗定价系统歪曲，导致医院、医师热衷于大处方、大查看来取得收入；另一个就是药品加成带来的药价虚高、偏好贵药等。
第二个维度就是在医保全民掩盖的大布景下，医保基金现已成为公立医院收入的重要来历。在 2014 年的时分，医保收入在公立医院收入傍边所占的比重就现已到达 52.1%，超越一半。这个数字在 2000 年的时分只要 3-4%，而在新医改刚刚开端 2009 年则是 36.7%。
医保掩盖率越高，其在医院收入的比重中所占的份额就越大。而关于医院来讲，收治的医保患者越多，尤其是住院的医保患者越多，医院的收入就越多。所以，这就是为什么 2003 年的时分全国住院率缺乏 4%，而到了 2014 年的住院率现已高达 16%。
总结起来，在公立医院走向「光辉」的过程中，就发作了几个不是特别招人喜爱的偏好：一个就是大处方、多开药；一个是开贵药、收回扣；一个是盖大楼、上大设备。这些偏好就引起了许多有关公立医院具有针对性的变革办法。
2、多重行动变革公立医院
医改决策层很早就看到了这些问题，所以很早就开端着手推进公立医院变革。尤其是本轮新医改中，更是一向坚持趟过公立医院变革的深水区，乃至现已到了动用强制办法遏止公立医院无序开展的境地。当然，至少表面上开起来是这样。
首要就是从药这个方向上着手。开端是撤销 15% 的药品加成，意图在于切断医院卖贵药的利益机制。进而是两票制的推广，揉捏药品流转环节的水分，下降药价并削减呈现在医师这个环节的商业回扣。撤销药品加成、破除以药补医是整个十二五医改的要害点，而十三五局面，国家医改便力推两票制，并且简直环绕这项方针做了整整一年的前期衬托。
再有就是调整医疗效劳价格。2016 年 7 月，四部委联合印发医疗效劳价格变革的定见。总的思路就是进步医治、手术、恢复、护理、中医等表现医务人员技能劳务价值的医疗效劳价格，下降大型医用设备查看医治和查验等价格。医务人员更多劳务价值得到表现当然值得欢喜，但另一方面也清楚标明，公立医院从查看中取得的收入将开端削减。
对公立医院最全面的操控，则是来自操控公立医院医疗费用不合理上涨。在 2015 年 10 月五部委联合印发的控费定见中清晰指出，医疗费用不合理添加问题依然存在，突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备查看医治和医用耗材的收入占比添加较快，不合理就医等导致的医疗效劳总量添加较快等。
五部委控费定见也提出了反常全面的办法，包含标准医治行为、强化内部操控、严控医院规划、下降药品耗材虚高价格、推进付出方法变革、树立可续补偿机制、构建分级医治系统以及全民健康促进和健康办理。其间操控规划和付出变革，是在短期内对公立医院利益构成最大要挟的办法；而分级医治则有一点儿釜底抽薪的意思。
尤其是，控费现已成为我国医改中长期的方针。在刚刚发布的医改十三五规划傍边就提出，到 2017 年，全国公立医院医疗费用添加幅度力求降到 10% 以下，到 2020 年，添加幅度稳定在合理水平。可见短期内，公立医院身上那一系列紧箍咒没有放松的或许。
这些都是现已构成文件的，此外还有一些几乎成为文件的。其间一个争辩最剧烈的是，撤销公立医院特需门诊。一度来自官方、民间都有巨大的声响要剥离公立医院的特需门诊，这其实等于说又削减了一个公立医院重要的收入来历。但博弈之后，公立医院的特需效劳终究得以保存。不过十三五规划中要求，公立医院特需效劳份额不能超越悉数医疗效劳的 10%。
3、应战者鼓起
除了遭到越来越严厉的监督、操控外，对公立医院别的一个巨大的应战是商场化应战者的快速鼓起。而应战者的每一分生长，其实都是在蚕食公立医院医院的商场。由于应战者所代表着新的价值取向、安排形式、商业形式，咱们将其总称为「新医疗经济」的鼓起。
开展前史最长的，当属社会办医。在阅历了前期「莆田系」的祸患之后，社会办医在近十年发作了改造性的改变。一批优质民营医院品牌生长起来，越来越多的医院集团登陆本钱商场，我国港澳台地区和海外的优质医疗举行者也越来越多进入到我国大陆的医疗商场，并且跟着底层商场日益受注重，许多本钱也开端参加根底医疗。2015 年，民营医院首超公立医院，发作前史性改变。
互联网医疗是近年才鼓起的新医疗实力，仅仅依然处于生长初期，相对微小。但互联网医疗带来了一些即便是公立医院也无法抵抗的趋势，比方医疗效劳的线上化，大数据根底上的个性化医疗，健康办理所需求的诊前、诊后患者联络，以及云核算的使用等。这些趋势一来给人们带来了更多的医疗挑选，另一方面则是让公立医院本来的运转机制难以维系。
再有一个则是从本年开端越来越显着的趋势，就是第三方安排开端越来越多的会集化承当本来涣散在各个公立医院傍边的功能。尤其是 2016 年，国家卫计委接连引发了医学影像确诊中心、医学查验实验室、病理中心、血液透析中心的标准和标准，并且都说到对集团化、连锁化的请求主体能够优先设置批阅。这些第三方安排的呈现，将进一步分裂公立医院原有的功能，也将进一步削减公立医院来自这些安排所取得的直接收入。
公立医院的「反击」
作为医疗商场当今的霸主，公立医院明显不会容易就范。并且，公立医院乃至没有抛弃一个或许的新机会来保持自身的商场位置。其实也是从两个维度，一个是扩展自己取得收益的途径，一个是扩展自己获取患者的途径。以下来逐个整理：
「强底层」一向是医改的基本原则，而医联体最早就是着眼于推进医疗资源下沉、进步底层医疗效劳才能。可是，医联体在施行后很快成为大医院继续向外扩张的安排根底。比方，社科院公共方针研究中心曾在他们的调研说到 C 市的发现：大医院依托强壮的资源罗致才能，将更多的患者从底层吸引到大医院。
而在近两年，公立医院又进行了一些新的测验，比方医疗共同体、专科联盟等，使用长途医疗途径完成跨区域的联合。比较医联体这种纵向以强带弱的安排形式，医共体、专科联盟则更多是横向的优势互补的协作组合。当然，比较医联体，医共体、专科联盟顺畅运转的难度更大，需求打破更多制度上、利益上的妨碍。
当然还有那些抢在方针窗口期之前突击盖大楼、大扩张的做法也不是没有，仅仅未来或许很难持久继续了。除了在原有体系内新安排形式上的测验外，公立医院还进行了许多更斗胆的打破立异，比方近年比较火的 PPP 形式。
北京 2016 年在 PPP 形式的探究上迈出了实质性的一步，发布了《北京市公立医院特许运营办理攻略》，并且还构成了北京安贞世界医院、北京新海淀妇幼医院、北京友谊医院顺义院区等实体项目。公立医院在新医院中不占股份，但能够收取特需运营费，并且进一步扩展了自己的掩盖规模。
再有一点就是互联网给公立医院带来的另一种或许。由于方针答应医疗安排面向 C 端供给长途医疗效劳，这就使得线上处方成为一个或许。可是，线上处方的药品出售并不在零差率和两票制的方针规模内，并且现在也没有构成清楚的线上医治标准和标准。这些是否会导致线上成为医疗和药品结合的新途径？其完成已有人提出，警觉线上医药补医机制的构成。
再有一种或许就是，公立医院自身的途径化。实践上，即便是归纳医院，也是很难做到各科室均衡开展，总是有强有弱。那么补强单薄科室，明显对进步公立医院的收入大有裨益。完成上，现在商场上呈现了越来越多医疗才能强的医师集团，或许运营才能强的医院集团，都给公立医院科室寻求外部协作供给了十分多的或许性。并且遭到各方越来越大的压力，有或许加快公立医院独自科室的对外协作，加快公立医院向途径化方向转化。
当然还有一种或许，就是公立医院活跃调整习惯价格调整，并依照十三五医改规划的要求参加到分级医治傍边，收治疑问杂乱和危殆重症患者，逐渐下转常见病、多发病和疾病稳定时、恢复期患者。而久远来讲，这未必不是一种更合理的做大做强的方法。
或许还有更多现已在测验的方法，这些新的方法未必彻底不合理，乃至有或许发作有益于商场的效果。但一个不行疏忽的或许是，这些测验很有或许增强公立医院的操控力。
