我国新医改正在紧锣密鼓地推广，而美国的新医改尚处在"征求意见"的阶段。中美两国政治系统和公共方针决议计划机制不同，因而其"征求意见"的特征也有所不同。在我国，公共方针的首要制定者是行政部门，"征求意见"较为集中化且考究不争论，各类研究组织（智库）和有关协会编撰"万言书"，均以内部陈述的方法递送有关政府部门。在方针定案之后，有关建议书也鲜有揭露宣布，仅仅有些媒体发表片纸只字。
美国公共方针的"征求意见"进程不只涣散，并且充满着剧烈的争论。美国总统看起来权利很大，但对公共方针，大多只能提出"征求意见稿"。定稿者是国会；当然，总统假如不满意国会的定稿，能够动用否决权。对有关公共方针的计划，国会议员首先要揭露争论一番。民间智库、利益相关者的协会、学者们也会使用各种场合，声势浩大地争论。国会有时也会约请各方人士，举办揭露听证会。
这两种"征求意见"的系统孰优孰劣，不是本文的论题。有意思的是，由于美国医改的方针争论热闹非凡，所以招引了全球的目光，不少我国人天然也对此兴致勃勃。有些我国人乃是朴实对美国感兴趣，但大都我国人仍是想从美国的经验教训中罗致一些可供我国学习的东西。
虽然美国与我国的可比性不高，可是同搞医改，终究有不少作业是相通的。有关美国医改的报导和谈论，常常是把不少美国话直译成中文，让不少读者云里雾里。本文试图用我国新医改的言语，解读一番美国的新医改。所谓"新医改"，就是"新一轮医疗系统变革"的简称。美国这次也是"新医改"，乃是由于克林顿在首任总统期间由希拉里掌管从前搞过一次医改，可那一次绝不是"根本不成功"，而是彻底不成功，希拉里为此抑郁了好几年。
中美新医改都因看病贵
美国为什么要搞新医改呢？其间的缘由同我国有几分类似，但也有不同。我国是"看病贵"、"看病难"，美国首要是"看病贵"，看病并不难。我国人看病贵的首要原因，或许说老百姓不满的首要原因，是所谓的"供方诱导的过度消费"，即医疗组织遍及多开药、开贵药、多查看。这种景象在美国即便有，也的确是少量。美国人看病贵，首要原因如下：
1.美国医师的收入，那是适当的高。（趁便说一下，这就是美国看病不难的根基地点。医师们挣大钱，年青人才情愿学医，老百姓看病才不难。我国有不少老百姓诉苦看病难，但一起期望医师"贡献"。）
2.美国的立异多，新药、新技术层出不穷，新的东西天然就贵。
3.美国医疗效劳的质量比较高，不只乱糟糟的医院很稀有，并且患者哪怕是在村庄诊所看病，假如病况危殆需求紧迫转院，就会有直升飞机来临。美国政府却是很听毛主席的话，"到乡村去，到边远当地去，到祖国最需求的当地去。"在不少人气不旺区域开设了公立社区卫生效劳中心，并且以相对高薪延聘医师们去那里效劳。
4.美国不盛行多吃药，但盛行多查看，首要原因是为了防备患者诉讼，这就是所谓"防备性治疗"。道理很简单，假如查看缺乏，一旦误诊、错诊，打起官司来，医疗组织就会财名两失。
美国医保费大涨
带给企业沉重担负
美国看病看病这么贵，没有医疗稳妥是万万不能的。医疗费用越来越贵，医疗稳妥的保费天然就会水涨船高。在曩昔的八年内，美国医疗稳妥参保费可谓"一飞冲天"，竟然翻了一番，是薪酬增长幅度的3.7倍，并且各式各样的医疗稳妥还添加了参保者的自付部分，例如进步自付比、增设起付线、树立封顶线等等。参保者的担负天然加剧了。
美国医疗稳妥保费大涨，还给企业带来了沉重的担负。通用汽车闹到了"破产维护"的境地，其职工医疗稳妥费太高，也是其间的一个小要素。医保影响到了美国企业的竞赛力，这可是一个大问题。要理解这一点，有必要说一说美国的医疗保障系统。
美国是仅有一个以商业医疗稳妥为主树立医疗保障系统的兴旺国家，美国政府只为白叟、贫民、老兵和部分儿童树立了公立医疗稳妥。大约30%的美国人是公立医疗稳妥的受益者；其他的美国人，只能参与商业医疗稳妥。从全世界来看，商业医疗稳妥在美国最为兴旺。趁便说一下，这也是美国医疗费用较高的另一个原因，医保费的一部分要变成商业医疗稳妥公司的赢利和分红。
一般来说，美国的"作业人群"大都参与雇主以团购方法选定的商业医疗稳妥，而雇主一般为雇员参保供给一些补助，政府则为补助供给必定的税务优惠。可是，医疗稳妥保费的"一飞冲天"，连通用公司都吃不消了，天然会给大批中小企业带来沉重的担负。
由于商业医疗稳妥成为医疗保障系统的骨干，美国没有完成全民医保，这在兴旺国家是绝无仅有的。美国有大约4500万人没有任何医疗稳妥，大约占美国总人口的15%-20%。这批没有医保的人天然不包含白叟，也不包含贫民（即美国的"低保目标"），乃至也不是失业者。大大都无医保者来自"作业家庭"，即至少有一位家庭成员有作业，但这些作业者的雇主无力团购医疗稳妥了，而他们自己也无力或许不情愿从市场上直接购买医疗稳妥。
其实，每次美国总统竞选，医改（常被翻译为"健保变革"）都是首要论题之一。这一次，奥巴马和拜登在竞选时就给出了一份新医改计划的征求意见稿，洋洋洒洒万言字，其内容能够归纳为一点：处理"看病贵"，但又不能下降现有的医疗效劳质量。
要想下降医疗效劳的本钱，奥巴马提出的方法包含：（1）加强对医疗卫生信息技术的投入；（2）改进防备和慢性病办理；（3）推动防备与公共卫生。这些都是在世界各国通用的方法；在美国，有些简单，有些困难。出资于IT，这是美国的强项，自不待言；但加强防备、进步健康水平，需求美国人改进饮食结构，适当于让老美多吃豆腐、少吃薯条，这可比登月还要难。
除此之外，奥巴马新医改的最重要内容，就是推动全民医保。其实，这也是每次美国医改的核心内容。推动全民医保，自身就具有重要含义，并且在当时的局势下，还具有马到成功的东西性含义，即缓解"看病贵"。这一点同我国的景象有些类似。要知道，没有任何医保的美国人既不是白叟也不是贫民，因而患病的概率偏低；假如把他们归入医保，医保费岂不是有望降下来？
可是，奥巴马计划中最具有争议性的内容，就在于怎么推动全民医保。这一点许多我国人会感到不解。要推动全民医保，政府主导不就行了？我国新医改力求树立的根本医疗保障系统，就是以三个公立医疗稳妥为支柱。世界上其他的兴旺国家，要么树立全民公费医疗系统，要么树立全民医疗稳妥系统，经过公共部门直接为民众供给医疗保障。
美国民众
不欢迎"政府主导"
可是，美国民众有些奇怪，不只同我国民众有所不同，并且同其他欧美民众也不相同，关于"政府主导"一贯不欢迎。有些美国人还喜爱上纲上线，把任何添加政府干涉的方法骂为"社会主义"。欧洲有社会党（愣翻译成中文，应该是"社会主义党"），但"社会主义"这个字眼在美国却是贬义词，人们避之只怕不及。
要想在美国推动全民医保，关键在于鼓舞一大批平价医疗稳妥组织的鼓起。医保组织要想平价，非营利性至关重要。世界各国的公立医疗稳妥都是非营利性的。美国自己也有这样的公立医疗稳妥，可是适当一部分美国人不期望看到医疗稳妥为公共部门所操纵，如此一来，仅有的方法就是想方设法开展非营利性的民营医疗稳妥。其实，美国民营非营利性医保组织现已不少了，但开展空间还很大。
奥巴马全民医保计划有两方面的内容：其一是扩展医疗稳妥的覆盖面，争夺让每一个美国人有一份最少的医疗稳妥；其二是下降医疗稳妥的保费，至少使之不再添加，或许上涨幅度遭到操控。具体方法如下：
1.为本来无力购买医疗稳妥的家庭供给税务优惠以鼓舞其参保；
2.新设"小企业健康税务优惠计划"，推动小企业为职工团购医疗稳妥；
3.放松现有的公立贫民医疗稳妥和州立儿童医疗稳妥的参与资历规范，扩展其覆盖面；
4.对儿童施行强制性医疗稳妥，即一切家庭有必要让孩子至少参与一种医疗稳妥；
5.要求一切大企业有必要为职工集体购买医疗稳妥，或许参与公立医疗稳妥；
6.新设"国民健康稳妥买卖"项目，赞助美国民众和中小企业购买医疗稳妥。
这一计划具有"渐进主义"的特征。关于现有的医疗稳妥，不管是公立的仍是民营的，不管是商业性的仍是非营利性的，根本上维持现状，政府仅仅经过税务优惠以及准则微调来促使其下降费用、改进效劳、添加参保者。
奥巴马全民医保计划的真实立异点在于终究一条，即关于没有任何医保的人，新设了一个所谓"国民健康稳妥交流"（NationalHealthInsuranceExchange）项目。说白了，这是一个平价医疗稳妥赞助计划。不管是公立的仍是民营的、营利性的仍是非营利性的医疗稳妥组织，只需契合必定的资质规范，就能够成为该项意图定点医疗稳妥组织。民众参与这样的医疗稳妥，能够取得必定的税务优惠，医保组织也能取得必定的补助。
明显，这一计划具有"政府主导"的意味。其一，政府以供给税务优惠的方法赞助民众参与医疗稳妥；其二，政府设定了不低的资质规范，适当于监管规范，其间规则医保组织有必要承受任何人的投保请求，也就是说，不得回绝任何"病秧子"。这种变革思路，学术上的说法是"有办理的竞赛"（managedcompetition），或许叫"有监管的竞赛"（regulatedcompetition）。这样的变革思路，本来由一位斯坦福大学的教授在1977年就提出了，但在美国命运多舛，反而在欧洲十分盛行。墙里开花墙外香的作业，老美也干。
最初克林顿-希拉里的医改，就是这一思路，只不过其间"政府主导"的意味更重，例如强制一切雇主为雇员团购医疗稳妥等等。奥巴马新医改计划征求意见稿，从竞选到提交国会评论，数易其稿，其间"政府主导"的意味越来越淡化。从前史比较和世界比较的视点来看，奥巴马全民医保计划中"政府主导"的力度，那是适当的弱。并且，聪明的奥巴马一方面放出狠话，宣称国会不经过一份医改计划，自己就下台；另一方面又提议爽性让国会提出一份新医改计划。看来，这一次奥巴马真是较上劲了。
在这一点上，美国的医改与我国不同。已然全民医保是功德，我国说干就干，政府在未来三年内拨出8500亿，其间三分之二用于"补需方"，首要用来补助老百姓参与城乡居民医保。可是，奥巴马的全民医保计划却遭受重重阻力。为什么呢？
一般来说，以"政府主导"的方法推动全民医保，政府有必要要有钱。鼓舞非营利性医疗稳妥的鼓起，都需求政府投入，不管是以税务优惠的方法，仍是用直接补助的方法。可是，奥巴马上台之时美国正遭金融海啸暴虐，新政府有必要减税来影响经济。要推动全民医保，政府有必要增税，而增税的目标只能是有钱人。有钱人们大都有医疗稳妥，在金融危机下，他们的腰包正在缩水，让他们再多掏钱为别人埋单参与医疗稳妥，这谈何简单？共和党代表有钱人的利益，因而对立奥巴马的新医改。可是，对立的理由不会如此直白，所以奥巴马计划中的一些枝节性问题常常被拿来说事儿，有关的争论变得纷纷扰扰。
美国的商业稳妥业一般会对立公立医疗稳妥和民营非营利性医疗稳妥的扩张，由于这会极大地腐蚀其市场份额和盈余空间，而共和党就是这一利益集团的代言人。想当年，让克林顿医改"彻底不成功"的主力，正是商业稳妥业的游说集体。
可是，奥巴马年代与克林顿年代有所不同。这一次，奥巴马和国会大都同属民主党，作业好商量一些。一起，新医改的对立力气阵营呈现了裂缝。适当一部分医药企业和医师开端转变态度，支撑走向全民医保，也支撑下降医药费用。美国的一些医疗稳妥业巨子，也软化了其对立态度。终究，我们开端认识到，假如不变革，终究我们都会遭殃。
依照奥巴马的想象，美国国会山终究能否弄出一份新医改计划，到11月份应该揭晓了。
变革就是一场革新。革新，谈何简单。我国如此，美国也相同。
