魏戌 章轶立 谢雁鸣
摘要：现在，缓慢非感染性疾病（以下简称“缓慢病”）已成为严峻影响身心健康的公共卫生问题，防治刻不容缓。原发性骨质疏松症是缓慢病中的常见病，具有病因杂乱、病程长、病况拖延、预后差、常伴有骨折等严峻并发症的特征。中医药防治战略首要是辨识中医危险要素，点评发病危险；遵从中西医临床实践攻略、注重中药高等级研讨依据；展开远期随访研讨，搜集研讨人群中医学信息并树立生物样本库。详细研讨办法是在中医“治未病”思维辅导下，将临床流行病学查询与实验研讨办法有机结合展开疾病防治作业。骨量正常或削减阶段，要点点评中医干涉计划改进骨密度情况；骨质疏松没有发作骨折阶段，要点验证中医、中西医结合干涉计划防备骨折的作用与安全性；骨质疏松性骨折阶段，要点研讨中西医结合干涉计划是否可以促进骨折愈合和避免骨折再发作，进步日子质量，然后下降致残率和致死率。
要害词：缓慢病；原发性骨质疏松症；中医药防治；治未病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.002
中图分类号：R274.915.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0005-05
Prevention Strategies and Research Methods of TCM for Primary Osteoporosis
WEI Xu1， ZHANG Yi-li2， XIE Yan-ming2
1. Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China；
2. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China
Abstract： Chronic non-infectious diseases （hereinafter referred to as “chronic disease”） have become a serious public health problem which affect the physical and mental health. Its prevention and control is urgent. Primary osteoporosis is a common chronic disease， which has complex causes， long duration， protracted illness， and poor prognosis， and is often accompanied by fracture and other serious complications. Control strategies of TCM are identify the risk factors of TCM and assess the risk of illness； follow the clinical practice guidelines in Western medicine and TCM and attach great importance to the high-quality evidence of TCM； collect TCM information of study population and established the biobank through long-term follow-up study. The specific method was： according to the TCM theory of “treat pre-disease”， the clinical epidemiological investigation and experimental research methods are combined to carry out disease prevention and control work. In the stage of normal bone mass or osteopenia， the clinical efficacy of TCM program in improving bone mineral density were mainly evaluated. In the stage of osteoporosis （fracture has not yet occurred）， the main object was to verify efficacy and safety of TCM or integrative programs preventing the fracture. In osteoporotic fracture phase， the focus was to evaluate whether the combination therapy programs could promote healing， prevent recurrence of the fracture and improve the quality of life， thus reducing morbidity and mortality.
Keywords： chronic disease； primary osteoporosis； prevention and treatment of TCM； treat pre-disease
近年來，缓慢非感染性疾病（以下简称“缓慢病”）已成为影响大众健康的首要疾病，也是医疗费用快速
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81373885）；国家中医临床研讨基地事务建造第二批科研专项（JDZX2015076）；北京市中医药科技展开资金项目（JJ2015-57）
通讯作者：谢雁鸣，E-mail：datamining5288@163.com
增加的重要原因。世界卫生安排于2005年10月26日宣布《Preventing Chronic Disease：A Vital Investment》（《防备缓慢病：一项至关重要的出资》），供给了广泛的流行病学与经济学数据，指出缓慢病损害不同层次收入国家，有必要采纳举动减缓其影响[1]。2015年6月30日，国家卫生和计划生育委员会发布了《我国居民养分和缓慢病况况陈述》，坚持政府主导、部分协作，将养分改进和缓慢病防治融入各项公共政策，尤为着重了防治结合、中西医偏重的缓慢病防治体系的构建[2]。
缓慢病防治是一项杂乱的体系工程，正处于起步阶段。原发性骨质疏松症（primary osteoporosis，POP）是缓慢病中的一种，首要包含妇女围绝经期后骨质疏松症和晚年性骨质疏松症，具有病因杂乱、病程长、病况拖延、预后差、常伴有骨折等特征，我国大陆区域骨质疏松发病率呈逐年上升趋势，已成为严峻的公共健康问题。本研讨团队长时刻从事中药防治社区POP的临床與根底研讨作业，兹结合前期课题研讨成果从中医药防治战略与研讨办法视点作如下论述。
1 中医药防治战略
1.1 辨识中医危险要素，点评发病危险
POP是多要素（如日子行为、机体情况、环境、遗传要素）影响的杂乱进程，既往研讨以为吸烟、低体重、绝经时刻早、绝经年限长、年纪增加等是常见的危险要素[3-5]，均衡膳食、合理的功用训练是维护要素[6-7]。而本研讨团队接连3年随访北京和上海区域6774例次40～65岁社区妇女发现，围绝经期年限和骨折发作次数、下肢抽筋频次、常常食用动物肝脏等是骨质疏松的危险要素，保持必定体重与常常食用海带是维护要素[8]。因而，除传统危险要素影响疾病发作展开外，还应注重中医临床表征。POP人群常呈现功用性改动，如腰膝酸软、腰背冷痛、下肢抽筋、乏力等，而这些改动与肾虚、血瘀、肝脾虚等关系密切。鉴于此，应展开多种方式的健康教育活动，充沛解说有用操控危险要素是POP防治的要害，尤其要了解中医症状或证候特征是本病发作展开的重要信号。
健康危险点评与操控是健康办理进程中要害的专业技术内容，经过恰当的健康危险点评模型对疾病尤其是缓慢病的危险人群进行健康危险猜测，对疾病危险人群在患病前期进行恰当的健康干涉，是下降疾病发病率的有用办法。现有国内外研讨多挑选现代医学危险要素进行建模，缺少中医症状学和证候学内容，尚无法满意临床实践运用需求。现在，经过数理统计办法树立了病证结合的骨质疏松症危险点评模型[8]，在必定程度上有助于POP前期发现与干涉。
1.2 遵从中西医临床实践攻略，注重中药高等级研讨依据
临床实践攻略是经过体系搜集、点评、归纳临床研讨依据而制造的声明性文件，经过严厉办法学点评取得的高强度依据，旨在协助临床医师和患者针对特定临床情况作出恰当处理的辅导性定见。2011年，《原发性骨质疏松症诊治攻略》由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布[9]。同年，该攻略的中、英文版相继发布[10-11]。其间医攻略指出，防备POP着重全体调理，采纳中药防治与一般性防备办法如饮食、运动等相结合，医治办法有中药、针灸、按摩、功用训练，依据患者不同临床特征和病况而挑选详细的医治办法，以归纳医治计划为宜。在所有医治手法中，药物干涉是其医治中心。
现在，医治骨质疏松症的药物大致分为3类，即骨吸收抑制剂（双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、挑选性雌激素受体调理剂等）、骨构成促进剂（人工合成的甲状旁腺激素类似物、氟化物等）和具有多重作用的药物（活性维生素D、锶盐、中药等）[12]。体系整理历代文献发现，以青娥丸、左归丸、右归丸为代表的中药医治POP具有显着的优势与特征，现在以金天格胶囊、强骨胶囊、仙灵骨葆胶囊为代表的中药新药也在临床中广泛运用。但中药高等级的临床依据依然有限[13]。国内外干流的循证临床实践攻略没有清晰引荐任何一种中药制剂作为POP的医治药物。因而，未来应更多展开样本量大、作用点评规范公认、实验计划规划合理的中药临床研讨，以发作高等级的循证医学依据。
1.3 展开远期随访研讨，搜集研讨人群中医学信息并树立生物样本库
在症状改进根底上，结局方针是指对患者影响最大、最直接、患者最关怀、最想避免的临床事情，包含疾病结尾（如逝世、残疾、功用损失）和某些重要的临床事情（如骨质疏松症引起的骨折，高血压引起的心、脑血管事情）。因为骨质疏松性骨折患者多为晚年女人，再发骨折危险显着增高。最新研讨显现，我国女人髋部与椎体骨折后5年累积逝世率为16.9%[14]；存活者日子质量显着下降，50%患者会呈现不同程度的残疾[9]。随机对照实验、行列研讨是引荐选用的规划类型，结局方针一般在大样本、长时刻随访的临床研讨中运用。
近年来，“转化医学”与“精准医疗”已成为世界医学范畴的重要概念，而注重临床研讨的疾病生物样本库和临床流行病学研讨的人群行列标本库备受注重。安排标本、基因、代谢组学、蛋白质组学等疾病信息是骨质疏松研讨生物样本资源库的重要组成。现在，我国学者已在骨转化标志物参阅区间、骨质疏松易感基因、骨质疏松性骨折易感基因研讨方面取得了展开，关于点评疾病发作展开的危险具有重大意义[15-17]。在可客观丈量的生物样本信息根底上，交融规范化的中医症状学、证候学信息，用于疾病的猜测、确诊、医治、预后，将为POP研讨带来更大的打破。
2 中医药防治研讨办法
中医“治未病”有三方面内容：一是未病先防，避免疾病的发作；二是既病防变，操控疾病的展开演化；三是已变防渐，治好并发症及避免再发。骨质疏松前期（骨量正常或骨量削减）、骨质疏松、骨质疏松伴骨折是POP发作展开进程中重要的3个阶段，临证会依据疾病不同展开阶段而选用不同医治办法，但因病况杂乱使单一医治办法难以取效，故POP中医药研讨应在“治未病”思维辅导下拟定切实有用的中医、中西医归纳防治计划。
2.1 一级防备（未病先防）：骨量正常或骨量削减
2.1.1 研讨方针
对骨量正常或骨量削减人群施行前期防治，推迟骨质疏松的发作，要点是进步骨密度，改进痛苦等临床症状。可挑选横断面查询或许随机对照实验办法展开研讨作业。
2.1.2 防治办法
安排展开大规模的临床流行病学查询，经过双能X线全身骨密度仪一致筛查高危人群的骨密度，首要丈量第2～4腰椎、双髋部位。以社区40～65岁居民为例，首要选用问卷方式现场查询居民一般信息、日子习惯（饮食、训练、日光照耀、吸烟、喝酒等）、重要影响要素（体质量、身高、体质量指数、绝经与否及其年限、骨折史等）、躯体情况（中医症状信息）、个人史（服药史、其他医治史）、中医辨证。意图是挑选中西医危险要素，提取牢靠信息，树立POP病证结合的危险点评模型，为采纳有用干涉办法供给依据。展开远期随访，至少对每位受访者随访2～3年，每年追寻查看居民骨密度，研讨人员树立社区居民的动态健康档案，使社区居民知晓骨量情况，为下一步防备或医治计划的拟定供给依据。有报导，在获取1740例社区绝经后骨质疏松症高危人群危险要素及证候问卷查询数据根底上，挑选出是否绝经、体质量指数、下肢抽筋、下肢骨痛、绝经年限作为重要影响要素，将西医危险要素与中医症状相结合构建判别模型，辅导疾病防治[18]。
一起守时展开健康教育讲座，内容包含POP流行病学特征与损害、病因、中西医知道、防备与医治、饮食调护，并充沛利用健康宣传材料，进步患者对疾病的知晓率与医治的依从性。在日子方式改进根底上，传统功用训练、中药是常用的干涉办法。传统功用训练首要包含八段锦、太极拳、五禽戏、气功、易筋经，医治首要包含中药汤剂和补肾类中成药，但针对骨量削减医治的循证依据均有待进一步进步。王和鸣等[19]经过多中心、随机对照、双盲双模仿实验验证强骨胶囊对骨量削减人群的临床作用，阶段为3个月，成果表明，强骨胶囊在总有用率、部分中医症状（下肢抽筋、下肢无力、畏寒肢冷、目眩、夜尿频多）方面优于骨松宝颗粒。
2.1.3 点评方针
骨密度改变、骨质疏松发作率可作为首要作用点评方针，痛苦、中医证候评分是非有必要作用方针。
2.2 二级防备（既病防变）：骨质疏松没有发作骨折
2.2.1 研讨方针
挑选骨质疏松人群施行干涉，验证中医或中西医结合干涉计划的作用和安全性，要点是防备骨质疏松性骨折的发作，其次是改进痛苦、活动功用和生计质量及骨转化生化方针，进步骨密度。随机对照实验、行列研讨是最常选用的研讨规划办法。
2.2.2 干涉办法
临床实践攻略引荐骨质疏松但未发作骨折人群以药物医治与运动医治为主，其间中医医治计划多挑选中药和传统运动疗法，守时承受健康教育。依据POP患者“多虚多瘀”特征，“补肾壮骨、健脾益气、活血通络”是本病的治法，补肾是医治POP的中心。近年来，中药复方制剂（如补肾壮骨冲剂、仙灵骨葆胶囊）与传统运动疗法（五禽戏）医治POP的研讨逐步得到世界注重[20-22]。对照应挑选公认的西医干涉计划，以西药医治、惯例运动疗法为主。医治干涉时刻至少应到达半年以上。支英杰等[23]对围绝经期后骨质疏松症患者选用中医归纳医治计划医治，包含中药配方颗粒（淫羊藿、枸杞子、丹参）、传统运动疗法八段锦、药膳乌骨鸡汤，对照组给予钙尔奇D片及惯例饮食、运动疗法。成果显现，中医归纳疗法在改进下肢拘挛、畏寒肢冷、骨痛、腰膝酸软等，以及减缓腰椎骨密度下降方面均优于对照组。
2.2.3 点评方针
POP最常見且严峻的并发症是骨折，规划临床结局方针时应规划较长的阶段，首要查询骨折的发作率，要点考察骨折的原因（跌仆、闪挫）、部位（脊柱、髋部、桡骨）、次数。痛苦是其首要症状，可选用世界公认的痛苦评分办法查询痛苦程度。2015年新发布的《中药新药医治原发性骨质疏松症临床研讨技术辅导准则》引荐点评腰背痛苦、腰膝酸软无力、下肢抽筋、步履艰难、稳健困难等典型中医症状[24]。骨密度是客观丈量的方针，但一般不及骨代谢标志物改变灵敏，现在骨构成方针1型原胶原N-端前肽与骨吸收方针血清1型胶原交联C-末端肽已用于点评骨代谢情况、骨质疏松确诊分型、猜测骨折危险、查询药物作用[25]。一起针对药物特征树立相应的安全性方针。
与此一起，有必要注重对前瞻性随机对照研讨、行列研讨的POP患者安排样本搜集与监测。以骨转化标志物为例，施行前要拟定谨慎的标本提取流程，树立标本库，规范标本的搜集、制造、查询、点评流程。检测进程严厉依照《骨代谢标志物临床运用攻略》提出的“骨代谢标志物剖析前影响要素”和“骨代谢标志物剖析的注意事项及质量操控”要求，进行受试者血清样本的搜集、保存及检测[26]。搜集生物样本的一起，尽量记载患者中医症状、运用客观办法对中医证候进行总结，结合骨密度值归纳点评骨折发作危险。
2.3 三级防备（已变防渐）：骨质疏松已发作骨折
2.3.1 研讨方针
挑选骨质疏松性骨折人群施行干涉，验证归纳干涉计划的作用和安全性，要点是促进骨折愈合和避免骨折再发作，进步日子质量，下降致残率和致死率。2008年版《骨质疏松骨折医治攻略》提出椎体紧缩程度较轻、高度丢掉<1/3、痛苦不剧烈者，可选用非手术医治[27]。2015年最新版《我国骨质疏松性骨折医治攻略》引荐骨折患者施行手术后全身情况安稳或保存医治全身伤口反响安稳时，主张当令进行抗骨质疏松医治[28]。随机对照实验是可选用的研讨规划办法，规划类型常为西医医治计划+中药干涉VS西医医治计划。 2.3.2 中医药干涉办法
最新版攻略着重骨质疏松性骨折的医治基本准则是复位、固定、功用训练和抗骨质疏松，其间更清晰指出可挑选补肾壮骨类中药、含黄酮类生物活性成分[28]。因而，在西医惯例医治根底上，临床实践中温肾健脾类、活血化瘀类中药汤剂或常用中成药等均可用于骨质疏松性骨折的医治，但仍需高等级依据的验证。依据骨折三期辨证理论，前期活血化瘀、止痛行气，中期强筋壮骨、养血通络，后期填精益髓、疏经通络。贾程辉等[29]经过剖析48 398例医院信息体系的四肢骨折数据，发现最常用的中药为鹿瓜多肽、七叶皂苷钠注射液，最常运用的中药类型为活血化瘀药、强筋壮骨药。
2.3.3 点评方针
首先是骨折愈合点评，骨折医治后是否到达临床愈合规范，愈合时刻怎么；其次查询再发骨折率和日子质量点评；最终，致残率和致死率的远期随访，这也是骨质疏松性骨折患者和临床医师最为注重的结尾事情，尤其是髋部骨折患者。
3 结语
中医药以“全体观念”和“辨证论治”为辅导，注重“不治已病治未病”，注重病的“人”，供给凸显中医优势与特征的健康教育、防备、医治、恢复等归纳效劳。POP中医药防治表现了《国家中长时刻科学和技术展开规划大纲》所提出“疾病防治重心前移”的要求，首要防治战略是在社区人群中进行中医特征的健康教育，进步对疾病的知晓率、防备技术，以高危人群作为施行干涉办法的要点，展开中医、中西医杂乱干涉。笔者以为，中医药干涉办法易于社区居民承受，运用远景宽广，以“治未病”理念为中心，充沛利用现代医学及其他多学科的办法，中医药在缓慢病防治中具有重要位置，必将有所作为。
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（收稿日期：2017-02-21）
（修回日期：2017-05-21；修改：梅智胜）
