杨良宝++庄武++张琦炎++梁雪燕++曾县京++乔光芒++王小萍++郑元招++庄昕
[摘要]意图 评论健康办理全科团队签约效劳方式对社区高血压患者的系统办理作用。办法在玉环红旗、里澳社区随机挑选2013年9月至2014年1月自愿与全科医师团队签定健康办理效劳的207例高血压患者，进行为期1年的个别化归纳干涉办理，对办理前后的作用进行点评。成果干涉前后患者血压、血脂水平有显着改进，差异有计算学含义（p<0.01），患者知晓率和满意率有进步，差异有计算学含义（p<0.01）。定论健康办理全科团队签约效劳方式是高血压患者办理的有用途径。
[关键词]高血压；全科团队；效劳；办理
中图分类号：R544.1
文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）05-0395-03
高血压是导致老年人冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病的重要危险要素。作为底层慢病防治部队主力军的全科医师，怎么有用展开高血压患者的办理和自我办理成为社区卫生作业的要点和难点。有研讨显现签约效劳方式能有用改进依从性，为进一步研讨健康办理全科签约效劳对高血压患者的办理作用，本研讨查询了签约方式干涉前后的办理作用。
1.材料与办法
1.1.一般材料：2013年9月至2014年1月，随机选取207例健康办理全科团队签约的高血压患者，其间男113例，女94例，年纪35-75岁，均匀（62.37±12.75）岁，13例兼并糖尿病，当选规范：①签署合约；②签署知情同意书；③近1年内无长时间久居外地。扫除规范：①有显着的智力妨碍、知道妨碍；③伴有严峻的心、肺、肾等疾病。
1.2.确诊规范：高血压确诊参照《我国高血压防治攻略（2010年修订版）》确诊规范。
1.3.研讨办法：
1.3.1.查询办法：对一切办理的高血压患者别离于办理前后选用面访法各查询1次，选用一致的查询表中有关材料，包含高血压患者的高血压知晓率、对危险要素的知道、血压水平改动、试验方针改动和满意度等方面内容。选用本身前后对照，干涉前后对当选的高血压患者进行满意度和知信行问卷查询，以及血压、血脂、空腹血糖和血尿酸等检测，两次查询均参加者207例。
1.3.2.全科团队办理：社区全科医师作为签约医师，社区护理人员以及效劳片区的公共卫生人员为团队成员，采纳双向自愿准则，与高血压患者签约，施行健康办理。首要，搜集健康信息和展开健康点评，剖析办理方针不良的生理、心思、行为、日子方式等方面现象，断定相关危险要素。其次，拟定个性化的健康改进方案和健康干涉，鼓舞居民改动不良日子方式，活跃合理医治，以完成个人健康办理方案的方针。团队中首席医师常常为高血压患者举行深入浅出的健康讲座，教授保健常识。终究还要进行动态办理，针对实行健康方案的状况随时从头查询方案，坚持个人的健康行为与健康状况相和谐，终究到达进步高血压患者的规范办理率和血压操控率的方针，削减或推迟心血管事情等并发症的发作，进步患者的日子质量，下降其致残、致死率。
1.3.3.树立高血压患者自我办理小组：展开健康教育和健康促进。高血压患者在这里能够沟通保健常识、医治经历、听全科医师和有关专家的高血压防治讲座等，由我中心首席医师担任组织和组织。
1.3.4.信息系统规范化：使用玉环县区域健康档案办理系统软件，全科医师将高血压办理方针的健康状况、日子方式、服药状况、住院状况、兼并症等材料具体地输入电脑，施行信息化办理档案。通过慢病办理软件进行自动分级。1级办理：高血压1级、无其他心血管疾病危险要素，依照危险分层归于低危的高血压患者；至少3个月随访一次，当单纯非药物医治6-12个月作用欠安时，添加药物医治。2级办理：高血压1级一起有1-2个其它心血管疾病危险要素，高血压2级无或许一起有1-2个其它心血管疾病危险要素，依照危险分层归于中危的高血压患者。至少1个月随访一次，依据需求给予恰当的药物医治，并点评药物医治作用。3级办理：高血压l、2级一起有3个及以上其它心血管疾病危险要素，或兼并靶器官危害或糖尿病或并存临床状况者；高血压。级依照危险分层归于高危和很高危的高血压患者。至少1个月随访一次，着重准时服药，密切注意患者的病况开展和药物医治或许呈现的副作用，发现异常催促患者到上级医院进一步医治。
1.3.5.鼓舞手法：施行签约效劳积分奖励制度，为签约方针树立健康储值卡，依据其承受不同的效劳内容堆集必定的健康币值，以完成相应的免费效劳项目。
1.3.6.点评方针：高血压确诊规范知晓率、医治率、规则服药率、血压操控达标率、血压操控根本达标率参照《国家根本公共卫生效劳技术规范》。
1.4.计算学处理：数据输入SPSSlO.O版软件包进行计算处理，计量材料用（x±s）表明，组间比较选用t查验、计数材料使用x2查验。以P<0.05为差异有计算学含义。
2.成果
2.1.相关试验室方针的改动：医治后血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）均有所下降，且差异有计算学含义（P<0.01）；而空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）虽有所下降，但差异无计算学含义（P>0.05），见表1。
2.2.高血压相关常识知晓率的改动：通过干涉前后问卷查询显现，高血压确诊规范知晓率由干涉前57.97%上升到干涉后的73.91%，差异有计算学含义（P<0.01）。高血压危险要素中吃盐多和很多喝酒的知道率比较高，干涉前后无计算学含义（P>0.05），见表2。
2.3.医治率、操控率改动：通过信息化归纳办理和连续性督导医治，207例高血压患者办理后日子方式干涉率由28.50%升至100.00%，药物医治率由31.88%升至72.9%，规则服药率为72.46%，血压操控总达标率为81.63%，三级办理率11.11%，与办理前比较，差异均有计算学含义（p<0.01），见表3。endprint
2.4.对全科团队效劳满意的改动：通过全科医师团队的健康办理方式深化了效劳内在，丰厚健康辅导方式，削减患者医疗费用，办理前后满意度有了较大的进步，差异有计算学含义（p<0.01），见表4。
3.评论
健康办理是一种前瞻性的卫生效劳方式，意图是以最小的投入获取最大的健康效益。其间以社区为根底的健康办理能鼓舞居民改动不良日子方式来下降健康危险，是保护居民健康和下降医疗费用最有用的手法。全科医师职责制是我国新医改的要点使命，是完成人人享有卫生保健方针的重要途径。全科医师作为“健康守门人”，其功能是保护和办理签约居民的健康，因而成为从事医学健康办理的最佳人选。我中心2013年推广的健康办理全科医师签约办理方式更重视患者的精细化、个性化、一体化办理。全科团队的办理，特别是首席医师的引进，添加了对2级、3级高血压中的高危、极高危患者药物医治依从性；高血压患者自我办理小组的树立让健康教育，原以个别为方针，通过多个个别及每个个别的相关人群，以连锁式传达进程相互影响，个别构成大众、影响集体，起到广泛的健康教育作用。分级办理的办法，对高血压患者采纳了个性化的医治，一起能够区分医师的职责，对1级、2级高血压中的低、中危患者，发挥了全科医师的防、治、保、康、教功能，对极高危、难治性高血压能够发挥首席医师的专长，完成了高血压病分级医治。鼓舞机制的推出，供给了患者优惠政策，添加了人文关心。干涉办法的多样性使高血压患者对高血压常识的把握程度有了显着进步，自我保健知道增强，促进患者增强科学的自我办理办法。
本研讨高血压患者的办理和医治中，发现通过1年的系统办理，高血压患者高血压病相关常识知晓率、三级办理率、血脂数值和满意度与办理前比较，差异均有计算学含义（P<0.05）。Law等的研讨剖析发现，舒张压每下降5mmHg，发作脑卒中的危险下降34%，一起缺血性心脏病危险下降21%。所以健康办理全科团队签约方式对下降高血压患者发作心脑血管意外、削减并发症的发作有必定的含义。
医学将进入猜测、防备和个性化医治与健康办理的年代。把健康办理的理念贯穿到医疗效劳中，既是现代医学方式开展的需求，也是提高医院本身效劳水平，实行社会职责的要求。以全科医师团队为施行主体的健康办理能充分发挥社区在地舆、经济、效劳方式等方面的优势，是高血压病归纳防治行之有用的自动保护健康的办法，并对其他慢性病的规范化办理供给参阅。endprint
