江山
在咱们的印象中，肺炎（尤其是社区取得性肺炎）患者应该是发热、咳嗽、咳痰，查血惯例有WBC/N升高，胸片有显着改动等，确诊是简略的，但上篇文章咱们介绍了肺炎的确诊是有扫除标准的（这些都不是肺炎），所以不能再对肺炎的确诊漫不经心。以下咱们再总结几点临床上简略忽略的肺炎细节。
1、是胃肠炎，仍是肺炎
假定这样的病例，90岁晚年男性，因“厌恶、腹泻3天”来院，通过简略查体后，急诊认为是急性胃肠炎，收入消化科，入院后通过对症支撑处理，消化道症状显着好转，第3天开端呈现显着咳嗽、咳痰伴气促，拍胸片提示双下肺炎，动脉血气示有低氧血症（轻度），遂确诊为“肺炎”。这个时分有个问题要清晰，患者入院时的厌恶、腹泻究竟是由“急性胃肠炎”引起，或一开端就是肺炎，只不过表现为不典型的消化道症状罢了？假如是前者，那么入院后的肺炎则为医院取得性肺炎（HAP），假如是后者，则为社区取得性肺炎（CAP），鉴于HAP与CAP病原学等方面的不同，辨别具有较大含义，尽管临床上或许都会用到同一种抗生素（比方三代头孢）。
事实上，这样的比如在晚年人中很常见。假如患者一开端就是CAP，而咱们依照胃肠炎来医治，没有及时上抗生素，成果或许是丧命的。尤其是患者无发热，查体在肺部听不到湿罗音，血惯例提示WBC/N并无显着反常，且由于忽略未做胸片（试想一下你会给一个以消化道症状为主、无呼吸道症状的患者开胸片查看吗？），做出正确的确诊并非那么简略。
2、肺炎患者血象必定高吗？
许多晚年性肺炎，或许重症肺炎，其血惯例中WBC/N没有显着升高，而是正常乃至下降，这不只不是感染细微的表现，而或许病况严重的征象之一。这不是某个人的经历，而是团体的才智知道。由于教科书和攻略都有具体阐明：CAP的确诊标准中有一条是外周血白细胞>10x109/L或<4X109/L，伴或不伴细胞核左移。WBC/N下降或许是感染致骨髓按捺所造成的。所以，血象（这样的称号其实是不标准的）不高不是扫除肺炎的要素。
事实上，血象的改动历来就不是确诊CAP的有必要项目。如下表，确诊CAP时契合1、3是有必要的，而第2条中仅需恣意一项（包含临床症状、体征、血象）契合便可，所以CAP患者的血象完全能够是正常和下降的。别的，患者能够无发热。
3、肺炎医治后，何时复查胸片？
大多数CAP患者在清晰确诊并给予初始医治后72小时临床症状改进，未再发热，咳嗽、咳痰症状缓解，复查血惯例提示WBC/N显着下降或康复正常，咱们都很高兴，这时分有人提出来要不要复查一个胸片，好的，查吧，第二天一看胸片成果，双肺渗出影较前增大了，这是怎么回事。有人翻开《内科学》，啊，书上清楚写着“CAP患者经医治后临床表现改进了，但X线印象病灶吸收较迟”。为什么会这样，假如咱们再翻开《病理学》，就会知道典型的细菌性肺炎有充血水肿期（胸片显现片状散布的含糊暗影）、赤色肝样变期（胸片可见大片细密暗影）、灰色肝样变期、溶解散失期（胸片康复正常）四个天然进程期，但咱们现在肺炎前期就开端了抗感染医治，干涉了疾病的天然通过，所以现在很难见到典型的上述四期病变进程，即便如此，这或许仍可解说为什么临床表现改进了而胸片仍在发展。
所以，2016年版CAP攻略指出：大多数CAP患者在初始医治72h临床症状改进，而印象学改进滞后于临床症状。临床症状显着改进的患者不引荐惯例复查胸部印象，只要在临床表现继续存在或恶化时才复查胸片或胸部CT以断定肺部病灶改动。事实上，咱们判别CAP患者病况是否改进重在临床而非印象学改动。
4、听听CAP患者的湿罗音
细心回想，是不是一切的CAP患者咱们都能听到肺部湿罗音？必定不是的。咱们要供认这点，并且应该在病程记载上有所表现。不要一说到患者是肺炎，就馬上相应地打上“双肺可闻及湿罗音”，这是不客观的。
从上述CAP确诊攻略（图表）来看，肺实变体征和（或）闻及湿罗音都不是确诊CAP的有必要项目（胸片改动才是），也就是说，患者是CAP，但或许并无肺实变体征（如叩诊浊音），也未能闻及湿罗音。为什么会这样？答案在于肺炎的四个病理进程，理论上只要在溶解散失期才可闻及较显着湿罗音，但由于病理改动进程并非肯定边界，并且同一病变肺叶的不同部位也可呈现不同阶段的病变，还有咱们或许前期就使用了抗生素等医治，所以在CAP病程中，咱们是完全或许听不到肺部湿罗音。别的，咱们在刚开端医治时并无湿罗音，等医治一段时间后，病况改进了，反而呈现了湿罗音（溶解散失期），这是合理的，并非反常。
