杨薇 李源 杨永林
【摘要】现在肝活检仍然是检测肝纤维化的“金规范”，但因为其具有有创性、取样差错、重复性差等多种缺陷，患者不易承受，约束了临床使用。近年来国内外广阔学者开端重视对肝纤维化的无创性研讨，本文旨在讨论瞬时弹性成像技能对肝纤维化确诊的原理、精确性及其局限性和其展望。
【关键词】瞬时弹性成像技能；肝纤维化；肝硬化
【中图分类号】R575.2；R445.1 【文獻标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.09..02
肝纤维化是咱们机体对各种病因所导致缓慢肝危害的一种自我修正反响，是肝硬化发作的重要环节。因为其具有可逆性[1-2]，因而对肝纤维化的前期确诊尤为重要，它不仅有利于临床医治，更对预后具有重要价值。现在肝活检被认为是确诊肝纤维化的金规范，但也具有显着的局限性：有创性、取样差错、患者不易承受、潜在危险、调查值变异、贵重、可重复性差等，临床使用规模较前显着削减。传统的肝功化验转氨酶，无法供给精确供给肝纤维化的信息。近年来国内外学者对肝纤维化的无创性查看的重视逐步前进，其间瞬时弹性成像技能（transient elastography，TE）得到广阔学者的喜爱。2015年欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会（EASL-ALEH）发布“无创伤查看点评肝脏疾病严峻程度及预后临床攻略”（简称 EASL-ALEH攻略）[3-5]中指出，TE 被认为是检测肝脏硬度的一种有用且无创的办法。其临床使用规模正逐步得到扩展。
1 TE的作业原理
TE是由美国学者Paker等[6]提出的，是一种新式可重复的快速无创性技能，其使用建立在超声确诊基础上，它经过专用探头宣布固定低频率的剪切波，对肝脏安排施行瞬时自动激动，一起宣布高频信号追寻剪切波在肝脏内的传达速度，剪切波的传达速度与肝脏的硬度密切相关，肝脏的硬度越大，剪切波的传达速度就越快，得出的弹性KPa值越高，终究算出肝脏的硬度值（liver stiffness measurement，LSM）。一起，经过追寻高频信号在肝脏传达过程中的衰减速度，并结合体系内嵌的脂肪衰减模型，使用专利算法推导出肝脏的信号衰减系数，即可推导出肝脏的脂肪变性定量成果。
2 TE研讨的精确性
TE具有无创无痛、精确直观、快速简洁、易承受、可重复、经济等特性，可以精确地测定出LSM值。为了更好的研讨TE的临床使用规模及精确性，将瞬时弹性技能使用到不同病因所造成的的肝纤维化中进行效能点评。近年来广阔国内外学者经过广泛的临床研讨，将TE的检测成果与肝穿刺活检成果进行对照。
2.1 缓慢HCV感染
Sandrin在2003年初次宣布TE与肝活检相关相关的精确性试验研讨数据。Sandrin等[7]共选取了91例确诊为HCV的患者，该项研讨中患者既承受了肝活检病理查看，一起也承受了TE查看，两项查看成果比照后得出：TE在HCV所导致的肝纤维化患者中有用性达88%。Fraquelli等[8]研讨LSM临界值：F2为7.9kpa，F3为10.3kpa，F3为11.9kpa。肝纤维化、肝硬化是缓慢HCV感染发作的重要环节，跟着直接抗病毒药物（direct-acting antivirals，DAAs）的上市，大大推进了缓慢HCV感染医治的前进，也缩短了抗病毒的阶段。EASL-ALEH攻略[5]：一切的HCV感染者在条件答应时均应行TE检测以扫除肝硬化。因HCV感染具有藏匿性，代偿期中常无显着临床变现，肝活检技能在前期中常不为患者所承受，其成果是往往错过了最佳医治时刻，TE可根据测得的弹性Kpa得出肝脏的硬度值，这在HCV感染的医治及预后具有重大意义。
2.2 缓慢HBV感染
全国缓慢乙型肝炎病毒感染者高达3.5亿，其间我国又被称为乙型肝炎大国，而肝炎—肝硬化—肝癌这样的病变过程中，肝纤维化在缓慢乙型肝炎、肝硬化开展中特别重要。
张大鹍等[9]选取了189例缓慢乙型肝炎（chronic viral hepatitis，CHB）患者，以肝活检病理查看成果为金规范，一起行TE查看，病理成果显现：S0患者1例，S1患者50例，S2患者60例，S3患者36例，S4患者33例。比照两项查看成果为：TE检测成功率为95.23%。徐燕等[10]研讨选取165例缓慢乙肝患者，选用FS扫描仪得出中度肝纤维化临界值、敏感度、特异度分别为：8.5 kpa、83.3%、81.6%；重度肝纤维化临界值、敏感度、特异度分别为：16.3 kpa、73.3%、90.6%。EASL-ALEH攻略[5]：关于HBV DNA>2000 IU/ml，但ALT正常的CHB患者，TE是用来确诊肝纤维化最好的办法。TE可用来扫除非活动性携带者严峻肝纤维化和肝硬化。对TE检测可疑者，可进行肝活检跋涉一步查看。点评肝纤维化程度任然是CHB患者医治中的首要要素[11]，英国NICE攻略[12]将“肝弹性值>6 kPa者”作为CHB医治习惯证。
2.3 缓慢酒精性肝病
在欧美国家缓慢酒精中毒为肝硬化最常见的病因（约50%—90%），我国较为罕见（约10%），但近年来有升高趋势。酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是因为长时间很多喝酒所导致的一种中毒性肝危害，初期可表现为肝细胞脂肪变性，后期逐步开展为酒精性肝炎，肝纤维化，终究可导致酒精性肝硬化。
Nahon等[13]对法国147例酒精性肝病患者进行TE查看，一起进行肝活检，以肝活检病理查看技能为金规范，病理成果显现：147例患者中53.7%为肝硬化，28.7%为中重度酒精性肝炎。比照两项查看成果为：TE检测成功率为90.5%。常树明等[14]研讨得出：当LSM低于8 kPa的酗酒患者或许不存在肝纤维化，需求进一步调查检测；LSM介于8.0至13.0 kPa之间时，标明肝纤维化正在构成中；LSM大于13 kPa时，肝硬化现已构成，应考虑为该类患者制定有用的医治计划。
2.4 胆汁淤积性肝病
原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是因肝内中小胆管缓慢进行性非化脓性炎症而导致的缓慢胆汁淤积性疾病。前期病况藏匿，不易清晰，易导致肝纤维化及肝硬化。
TE在PBC中使用的经历十分有限，Corpechot等[15]对101例PBC和原发性硬化性胆管炎（PSC）进行了研讨，相关于中度肝硬化患者，TE有更高的敏感性和特异性。F4：敏感性为0.93，特异性为0.95；F2：敏感性为0.84，特异性为0.87。TE在PBC中的研讨仅为少数人，还需很多试验数据支撑其在PBC的精确性。
2.5 非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排外喝酒和其他清晰的肝危害要素所造成的，以弥漫性肝细胞大炮性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。安排学上，NAFLD可分为非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎两种类型。NAFLD可开展为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞肝癌。该病在西方国家较为常见，成人NAFLD患病率为20%～33%。近年来我国的患病率不断上升，发达地区成人NAFLD患病率在15%左右。
范丽娟等[16]选取83例经病理确诊为NAFLD，以病理查看成果为金规范，选用TE查看技能剖析确诊NAFLD的精确性。最终得出TE肝脏硬度值检测与ALT、AST呈正相关联系，与HDL、APOA呈负相关联系，确诊S0—S1、S2、S3的临界值分别为8.95 kpa、10.60 kpa、15.66 kpa。TE对确诊NAFLD有较高的确诊价值，可作为NAFLD的动态调查和随诊。范晓棠[17]指出，脂肪肝患者LSM到达6.6 Kpa的时分，安排学证明至少有80%的患者存在肝纤维化改动，需求及时诊治。李岩等[18]研讨得出TE对不同人群的特征对失败率存在影响。BMI越高，其失败率越高，老年人大于年轻人，女人大于男性，肋空隙狭隘者失败率较高。
3 讨 论
TE的精确率受多种要素影响。患者一起有腹水、肥壮或许肋空隙过窄都将会影响TE的精确性。此外肝脏炎症的急性期、胆汁淤积、肝脏淤血，乃至进食等也会影响TE的精确性。Oliveri等[20]对297例缓慢乙型肝炎患者进行研讨，成果得出当ALT升高时，也可使肝脏的硬度值升高1.3-3倍，故TE前需操控肝脏炎症。研讨指出[19]肝脏疾病安稳期中，ALT细微升高（<3倍），其影响不大。有研讨指出[21-23]]當BMI>=30 Kg/m2时，有11.6%—18.4%的检测失败率。进食两小时内，会添加肝脏的血流量，可使肝脏硬度值添加，所以在TE检测之前，至少需空腹2小时以上。此外，TE的检测仪配有不同的探头，M探头及XL探头均有不同的检测率。不同的病因所导致的肝脏安排学均有不同，不同的肝脏硬度值检测率也不同，故要点评肝纤维化临界值需扫除各项影响要素。
4 TE的展望
很多的国内外研讨标明，TE对确诊肝纤维化具有较高确诊价值。因其具有无创无痛、精确直观、快速简洁、易承受、可重复、经济等有用性等特色，是肝纤维化较好的确诊办法已引起国内外广阔学者的重视。它既弥补了传统检测办法的局限性，一起也拓宽了超声图像在临床上的使用，具有十分极高的临床使用价值和远景。未来跟着TE技能的开展，精确性进一步前进，局限性逐步战胜，其在临床上的使用将会得到大步提高，使用规模将得到进一步扩展。
参考文献
[1] Povero D， Busletta C，Novo E， et al.Liver fibrosis： a dynamic and potentially reversible process[J].Histol Histopathol，2010，25（8）：1075-1091.
[2] Pinzani M，Macias-Barragan J.Update on the pathophysiology of liver fibrosis[J].Expert review of gastroenterology & hepatology，2010，4（4）：459-472.
[3] 肝脏硬度点评小组.瞬时弹性成像技能确诊肝纤维化专家定见[J].中华肝脏病杂志，2013，21（6）：420-424.
[4] Kemp W，Levy M，Weltman M. Australian Liver Association（ALA）expert consensus recommendations for the use of transient elastography in chronic viral hepatitis. J Gastroenterol Hepatol，2015，30（3）：453-462.
[5] European Association for Study of Liver； Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado.EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines：Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis.J Hepatol，2015，63（1）：237-264.
[6] Paker KJ，Doyley MM，Rubens DJ.Imaging the elastic properties of tissue；the 20 yearperspective.[J].Physicsin Medicine & Biology，2011，56（1）：R1.
[7] SANDRIN L，FOURQUET B，HASQUENOPH J M，et al.Transient elastography： a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis[J].ltrasound Med Biol，2003，29（12）：1705-1713.
[8] Fraquelli M，Rigamonti C，Casazza G， et al. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease[J].Gut，2007，56：968-973.
[9] 张大鹍，陈 敏，刘 阳，王瑞芳，周一鸣，赵红伟.声脉冲辐射力成像与瞬时弹性成像确诊缓慢乙型肝炎肝纤维化的比照研讨[J].临床超声医学杂志，2016，18（01）：21-24.
[10] 徐 燕，冯艳玲，施裕新.瞬时弹性成像在缓慢乙型肝炎肝纤维化确诊中的使用[J].山东医药，2014，54（47）：21-24.
[11] European Association for Study of Liver.EASL Clinical Practice Guidelines：management of hepatitis C virus infection.J Hepatol，2014，60（2）：392-420.
[12] Sarri G，Westby M，Bermingham S，et al. Guideline Development Group. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children，young people，and adults：summary of NICE guidance.BMJ，2013，346：f3893.
[13] Nahon P， Kettaneh A， Tengher-Barna I， et al. Assessment of liver fibrosis using transient elastography in patients with alcoholic liver disease[J].J Hepatol，2008，49：1062–1068.
[14] 常树明，陈泓强，李 莹，王力军.瞬时弹性成像技能确诊酒精性肝病的价值讨论[J]. 有用肝脏病杂志，2012，15（04）：303-304.
[15] CORPECHOT C，EI N A，POUJOL-ROBERT A，et al.Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC[J].Hepatology，2006，43（5）：1118-1124.
[16] 范丽娟，廖慧钰，姜太一，黄云丽，刘燕敏.瞬时弹性成像与非酒精性脂肪性肝病病理纤维化分期的相关性[J].世界华人消化杂志，2012，20（17）：1515-1519.
[17] 范晓棠.瞬时弹性成像技能协助脂肪性肝病患者前期发现肝硬化趋势[J].肝博士，2014，（05）：22-23.
[18] 李岩，郝志华，陈春彦，王俊明，王亚坤，焦丽娜.瞬时弹性成像对非酒精性脂肪性肝病的使用价值[J]. 我国超声医学杂志，2014，30（05）：414-418.
[19] 瞬时弹性成像技能（TE）临床使用专家一致（2015年）[J].我国肝脏病杂志（电子版），2015，7（02）：12-18.
[20] Oliveri F，Coco B， Ciccorossi P， et al. Liver stiffness in the hepatitis B virus carrier： a non-invasive marker of liver disease influenced by the pattern of transaminases[J].World J Gastroenterol，2008，14：6154-6162.
[21] Wong GL，Chan HL，Choi PC，et al.Association between anthropometric parameters and measurements of liver stiffness by transient elastography[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11：295-302.e1-3.
[22] Wong GL，Wong VW，Chim AM，et al.Factors associated with unreliable liver stiffness measurement and its failure with transient elastography in the Chinese population[J].J Gastroenterol Hepatol，2011，26：300-305.
[23] Wong VW，Vergniol J，Wong GL， et al. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease[J].Hepatology，2010，51：454-462.
本文編辑：吴宏艳
